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主题：免疫球蛋白治疗
静脉内免疫球蛋白（IVIG）（Alyglo，Asceniv®，Flebogamma dif，Gammagard®Liquid，Gammagard®S/D，Gammagard®S/D LISE IGA，Gammaplex®，Gammaplex®，Gammaked™，Gamunex®-C，Gamunex®-C，Octagam®，Panzyga®，Panzyga®，Privigam®，Bivigam®，bivam®，bivam®从健康献血者的合并血浆中获得的抗体溶液，其中含有超过1000万抗原的抗体。iVIG已被用来纠正遗传或获得性免疫缺陷患者的免疫缺陷，并且还被研究为被认为具有自身免疫成分的疾病中的免疫调节剂。下面列出了美国食品药品监督管理局（FDA）批准和标签之外的指示。
医疗专科药物
J9210 Gamifant 注射液，emapalumab-lzsg，1 毫克 X J1569 Gammagard 注射液，免疫球蛋白，（gammagard 液体），非冻干，（例如液体），500 毫克 X J1566 Gammagard S/D 注射液，免疫球蛋白，静脉注射，冻干（例如粉末），未另行规定，500 毫克 X J1561 Gammaked 注射液，免疫球蛋白，（Gamunex/Gamunex-C/Gammaked），非冻干（例如液体），500 毫克 X J1557 Gammaplex 注射液，免疫球蛋白，（gammaplex），静脉注射，非冻干（例如液体），500 毫克 X J1561 Gamunex-C 注射液，免疫球蛋白，（Gamunex/Gamunex-C/Gammaked），非冻干（例如液体），500 毫克 X J9301 Gazyva 注射剂，obinutuzumab，10 毫克 J7326 Gel-One 透明质酸或衍生物，gel-one，用于关节内注射，每剂
更改我们的医疗计划药物清单
上案例=品牌药物下部病例=通用药物处方药名称更改margenza j9353移至非脱颖而出的Enhertu J9358转移到首选的Kadcyla J9354迁移到首选Perjeta J9306迁移到首选Phesgo J9316转移到首选Monoferric J1437的Predred Perjeta J9306转移到首选phesgo j1437迁移到非脱颖而出的bivigam J1556的非脱颖而出的Asceniv J1556转移到非脱颖而出的γ1556迁移到非脱颖而出的Gamunex-C J1556转移到非脱颖而出的panzyga panzyga J1576转向非偏爱的j1569 ipperred j1569 exprield j1569 j1557移至首选Octagam J1568移至首选私人J1459转移到首选
药房管理药物政策
描述：静脉内免疫球蛋白（IVIG）治疗用于为易受到免疫可用的疾病敏感的患者提供抗体。ivig是一种有效的免疫调节剂，由浓缩的人类免疫球蛋白组成，由从人类供体中收集的合并等离子体制备。可以通过静脉注射大量免疫球蛋白（在两到五天的时间内静脉注射400至2000mg的体重）来改变免疫反应，通常会大大改变。IVIG也用于治疗某些免疫缺陷。在2006年1月，FDA批准了专为皮下管理设计的第一个免疫球蛋白。This policy only addresses non-specified pooled preparations of intravenous immune globulin, including: Gammagard S/D (Takeda) Gammagard Liquid (Takeda) Gamunex-C (Grifols Therapeutics) Gammaplex (Bio Products) Bivigam (ADMA Biologics) Flebogamma DIF (Instituto Grifols) Octagam (Octapharma) Privigen (CSL Behring) Panzyga (Pfizer) Asceniv (ADMA Biologics) Alyglo (GC Biopharma Corp) As well as non-specified subcutaneous immune globulins: Cutaquig (Octapharm) Cuvitru (Takeda) Hizentra (CSL Behring AG) HyQvia (Takeda), Gammaked (Kedrion Biopharma) Gamunex-C (Grifols治疗学）γ液体（Takeda）Xembify（Grifols Therapeutics）
免疫球蛋白（IVIG 和 SCIG）
参见福利注意事项 Yimmugo ®（人静脉注射免疫球蛋白 - dira）已添加到启动审核计划中。有些会员目前可能没有资格享受此药物的承保。有关更多详细信息，请参阅医疗福利药物政策“新上市药物启动审核”。 Alyglo ™ (IV)、Asceniv ™ (IV) 和 Panzyga ® (IV) 通常不在承保范围内。如果法律或福利计划要求，可能会进行承保审核。请参阅医疗福利药物政策“医疗福利治疗等效药物 - 排除药物”以及相应的排除药物清单和首选替代品。注意：对于需要医疗必要性审查的请求，还请参阅下面的一般要求和特定诊断要求部分。 （有关 Medicare 审核，请参阅 CMS 部分。**）Bivigam ® (IV)、Cutaquig ® (SC)、Cuvitru ® (SC)、Flebogamma ® DIF (IV)、Gammagard ® Liquid (IV, SC)、Gammagard ® S/D (IV)、Gammaked ™ (IV, SC)、Gammaplex ® (IV)、Gamunex ® -C (IV, SC)、Hizentra ® (SC)、HyQvia ® (SC)、Octagam ® (IV)、Privigen ® (IV) 和 Xembify ® (SC) 的承保范围取决于一般要求和诊断特定要求部分中的标准。如果没有列出产品，并且除了药物政策中概述的适用标准外，包装说明书中的处方和剂量信息是用于确定福利承保范围的临床信息。本政策涉及的诊断
免疫球蛋白治疗公司医疗政策
•ALYGLO™静脉内（IV）免疫球蛋白由医疗保健专业人员•ASCENIV™静脉内（IV）免疫球蛋白由医疗保健专业人员进行给药•Bivigam®静脉内（IV）静脉（IV）免疫蛋白通过医疗保健专业•flybogamma®in Inmune®in Inmune®in Inmune（IV）in I imune（IV） gamagard®S/D静脉内（IV）免疫球蛋白由医疗保健专业人员•gammaplex®静脉内（IV）免疫球蛋白由医疗保健专业人员进行给药• *Octagam®静脉内（IV）静脉内（IV）免疫蛋白通过医疗专业人员•Panzyga inmune formune formune•Panzyga inmune®Inmune®Inmune®Inmune®Inmune（II II II im） *Privigen®静脉内（IV）免疫球蛋白用于医疗保健专业人员•Yimmugo®静脉内（IV）免疫球蛋白，由医疗保健专业人员• *Gamunex-C®静脉内（IV）或c gamunex-c®静脉内（IV）或皮下（IV）（SC）用于医疗保健专业人士，以施加• *glose in Comput• *GARNCAUT• * *gumaled（ *）免疫球蛋白由医疗保健专业人员• *gammagard™液体静脉内（IV）或皮下（SC）（SC）免疫球蛋白由医疗保健专业人员•** Cutaquig™cutaquig™cutaquig™cutaquig™cutaquig™sc）免疫蛋白通过医疗保健专业人员•CUVITRU™Imbicrane in Imbernaim in Imbernaime•herciz in hercene•HINCERARE•SC SICENTHINH IMNCENTHIND * ®医疗保健专业人员的皮下（SC）免疫球蛋白用于给药•** hyqvia™皮下（SC）免疫球蛋白由医疗保健专业人员施用，用于给药•** XEMBIFY™皮下（SC）免疫素（SC）免疫素，用于由医疗保健专业人员
PHP Medicare咨询托管程序代码列表2022
碘I-131，iobenguane，1毫米A9590辐射RA-223二氯化物，治疗性，由Microcurie a9606 lutetium lu 177 vipivivotide tetraxetan，治疗性，1毫米，1毫米A9607 radiopharmaceutical a96，否则，否则，否则不明显A99。 Filgrastim-txid（NYPOZI），生物仿制药，1微克C9173注射，贝伐单抗，0.25 mg C9257注射，葡萄糖酶，10个单位C9293 C9293未分类药物或生物学的药物C9399 c9399 c9399 c9399 c9399 c9399 c9399 c9399 c9399 c9399 c9399 c9399 c9399受伤 BUSULFAN, 1 MG J0594 INJECTION, LEUCOVORIN CALCIUM, PER 50 MG J0640 INJECTION, LEVOLEUCOVORIN, NOT OTHERWISE SPECIFIED, 0.5 MG J0641 INJECTION, LEVOLEUCOVORIN (KHAPZORY), 0.5 MG J0642 Injection, imetelstat, 1 mg J0870 INJECTION, DARBEPOETIN ALFA, 1 MICROGRAM （非用途）J0881注射，epoetin alfa，（非用途），1000个单位J0885 j0885注射素，epoetin beta，1微克，（无ESRD使用）J0888注射，DiCitabine（Sun Pharma）不适用于J0894，1 MG J094，1 MG J09393939393 J0894注射，denosumab，1 mg J0897注射，甲基促苯甲酸乙酸酯，1毫克J1010注射，Elranatamab-BCMM，1 mg J1323注射，fosaprepitant，Fosaprepitant（二型），1 mg J1434 INFILESIM，filgrastim（g-c.-cuder）（g-c.-cuder），排除在外 J1442 INJECTION, TBO-FILGRASTIM, 1 MICROGRAM J1447 INJECTION, TRILACICLIB, 1 MG J1448 Injection, eflapegrastim-xnst, 0.1 mg J1449 INJECTION, FOSNETUPITANT 235 MG AND PALONOSETRON 0.25 MG J1454 Injection, fosaprepitant (teva), not therapeutically相当于J1453，1 mg J1456注射，免疫球蛋白，（γPLEX），静脉注射，未脊髓裂（例如，液体），500 mg J1557