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World File Search SystemHMSA
HMSA 计划
费用分摊................................................................................................................................................................26 共同支付................................................................................................................................................................26 免赔额................................................................................................................................................................26 符合条件的费用................................................................................................................................................26 共同保险................................................................................................................................................................27 我们的计划津贴和账单之间的差异.............................................................................................................................27 您的灾难保护自付最高限额.............................................................................................................................27 结转.............................................................................................................................................................................28 当政府机构向我们收费时.............................................................................................................................................28 关于意外账单的重要通知 - 了解您的权利............................................................................................................28 第 5 节。高额和标准选项福利.............................................................................................................................29 第 5 节。高额和标准选项福利概述.............................................................................................................................31 第 5(a) 节。医生和其他医疗专业人士提供的医疗服务和用品......................................................................................32 第5(b)节 医生和其他医疗专业人士提供的外科和麻醉服务..............................................................................51 第5(c)节 医院或其他机构提供的服务以及救护车服务.........................................................................................................60 第5(d)节 紧急服务/事故....................................................................................................................................64 第5(e)节 精神健康和物质使用障碍福利.........................................................................................................................68 第5(f)节 处方药福利.........................................................................................................................................71 第5(f)(a)节PDP EGWP 处方药福利 ......................................................................................................................................83 第 5(g) 节。牙科福利 ......................................................................................................................................................98 第 5(h) 节。健康和其他特殊功能 ................................................................................................................................101 第 5(i) 节。服务点福利 ................................................................................................................................................104 计划成员可享受的非 PSHB 福利 ......................................................................................................................................106
PPP EUTF（HMSA）
您应该了解的有关PPO计划的福利指南信托基金已与我们签订了管理福利指南中所述的健康福利计划（计划）。*该计划提供的医疗保健范围类型称为首选提供商组织。如果您注册了我们首选的提供商组织计划，这意味着您可以为医疗保健需求提供医疗福利，包括办公室访问，住院设施服务，门诊设施服务和其他提供商服务。此覆盖范围可为您提供医疗福利的灵活性。您有机会在您的医疗保健决策中发挥积极作用，使此覆盖范围特别。通常，为了获得最大的收益，您应该从HMSA参与的提供商那里寻求服务。
2025 | HMSA 计划
如果您有仅限自我投保，则在您结婚、生育或家庭添丁时，您可以更改为自我加一或自我和家庭投保。您可以在该事件发生前 31 天至发生后 60 天内更改投保。自我加一或自我和家庭投保从孩子出生或成为合格家庭成员的薪资期的第一天开始。当您因结婚而更改为自我加一或自我和家庭时，更改将从您的雇用办公室收到您的投保表格后开始的薪资期的第一天开始生效。在您结婚之前，您的配偶无法享受福利。保险公司可能会要求投保人核实其 FEHB 投保中列出的部分或所有家庭成员的资格。
HMSA Gold PPO II 覆盖期
您继续享受保险的权利：如果您想在保险结束后继续享受保险，有些机构可以为您提供帮助。这些机构的联系信息如下：1) HMSA 的电话是 1-800-776-4672；2) 夏威夷州商务和消费者事务部 - 保险部门的电话是 (808) 586-2790；3) 美国劳工部雇员福利保障管理局的电话是 1-866-444-3272 或 http://www.dol.gov/ebsa/healthreform；或 4) 美国卫生和公众服务部的电话是 1-877-267-2323 x61565 或 http://www.cciio.cms.gov。教会计划不受联邦 COBRA 延续保险规则的约束。您可能还可以选择其他保险方案，包括通过健康保险市场购买个人保险。有关市场的更多信息，请访问 www.HealthCare.gov 或致电 1-800-318-2596。
MM.01.004 胰岛素泵 外部 2024-1220
本医疗政策旨在提供保险指南。本医疗政策并非旨在规定医疗服务提供者如何行医。本医疗政策中的任何内容均无意阻止或禁止提供主治医生认为适当的其他医疗建议或治疗。福利确定受适用的会员合同语言约束。如果这些指导方针与合同语言之间存在任何冲突，则以合同语言为准。本医疗政策是在考虑夏威夷《患者权利和责任法案》（夏威夷修订法规 §432E-1.4）下的医疗必要性标准或 QUEST Integration 会员的夏威夷行政法规 (HAR 1700.1-42) 下的医疗必要性标准、普遍接受的医疗实践标准和医学文献审查以及政府批准状态后制定的。HMSA 已确定，在大多数情况下，根据夏威夷法律，本医疗政策未涵盖的服务在医疗上并非必要。如果主治医生不同意 HMSA 对特定案件的医疗必要性的认定，医生可以要求 HMSA 根据任何支持文件重新考虑医疗必要性标准对该案件的适用性。 VI. 参考文献
福利和承保范围摘要：本计划承保的内容以及您为承保服务支付的费用
• 对于受《雇员退休收入保障法》约束的团体健康保险，您必须向以下机构提交书面上诉请求：HMSA 会员宣传和上诉办公室，邮政信箱 1958，夏威夷檀香山 96805-1958。如果您对上诉有任何疑问，可以致电 (808) 948-5090 或免费电话 1-800-462-2085。您也可以联系劳工部雇员福利保障管理局，电话 1-866-444-EBSA (3272) 或访问 http://www.dol.gov/agencies/ebsa/laws-and-regulations/laws/affordable-care-act。您还可以向保险专员提出申诉。您必须将请求寄送至保险专员办公室：夏威夷保险部门，收件人：健康保险科 - 外部上诉，335 Merchant Street，213 室，夏威夷檀香山 96813。电话：(808) 586-2804。• 对于非联邦政府团体健康计划和属于团体健康计划的教会计划，您必须向以下地址提交书面上诉请求：HMSA 会员宣传和上诉办公室，PO Box 1958，夏威夷檀香山 96805-1958。如果您对上诉有任何疑问，可以致电 (808) 948-5090 或免费电话 1-800-462-2085 联系我们。您也可以向保险专员办公室提出申诉。您必须将请求发送至保险专员：夏威夷保险部，收件人：健康保险科 - 外部上诉，335 Merchant Street，Room 213，檀香山，夏威夷 96813。电话：(808) 586-2804。
基因治疗
Synergie药物集体是由蓝十字蓝盾协会，高架健康，EVIO药房解决方案（由马萨诸塞州的Blue Cross Blue Shield创建的，密歇根州的Blue Cross Blue Shield，Highmark Inc.和Highmark Inc.和Highmark Inc.和Independent Blue Blue Cross的Blue Shield）的独立实体Carefirst Bluecross BlueShield，HMSA，爱达荷州的蓝十字，堪萨斯城的蓝十字蓝盾，Premera Blue Cross，South Carolina的Blue Cross Blue Shield，佛蒙特州的Blue Cross Blue Shield和Marks Blue Cross Blue Cross Blue Shield。
福利和承保范围摘要：本计划承保的内容以及您为承保服务支付的费用
您继续享受保险的权利：如果您想在保险结束后继续享受保险，有些机构可以为您提供帮助。这些机构的联系信息如下：1) HMSA 的电话是 1-800-776-4672；2) 夏威夷州商务和消费者事务部 - 保险部门的电话是 (808) 586-2790；3) 美国劳工部雇员福利保障管理局的电话是 1-866-444-3272 或 http://www.dol.gov/ebsa/healthreform；或 4) 美国卫生和公众服务部的电话是 1-877-267-2323 x61565 或 http://www.cciio.cms.gov。教会计划不受联邦 COBRA 延续保险规则的约束。您可能还可以选择其他保险方案，包括通过健康保险市场购买个人保险。有关市场的更多信息，请访问 www.HealthCare.gov 或致电 1-800-318-2596。
静脉免疫球蛋白
静脉内免疫球蛋白HMSA Medicare Advantage-事先授权请求CVS Caremark管理已确定的患者的处方福利计划。该患者的福利计划需要事先授权某些药物才能涵盖该药物。需要做出适当的确定，为使用规定的药物提供了最准确的诊断。请在下面回复，并通过1-866-237-5512传真给CVS Caremark免费电话。如果您对事先授权有疑问，请致电1-808-254-4414与CVS Caremark联系。查询或与患者的资格，药物共同或药物交付有关的问题；请联系专业客户服务团队：CareMarkConnect®1-800-237-2767。该传真的接收者可能会要求退出从CVS Caremark接收电话销售传真传输。您可能会选择多种方式：收件人可以随时每周，每天24小时/7天以877-265-2711拨打免费电话号码。收件人还可以通过电子邮件将选项请求发送到do_not_call@cvscaremark.com。选择退出请求仅在（1）标识该请求的编号时才有效，并且（2）如果要求请求的人员/实体在请求之后，请向CVS Caremark提供明确的邀请或许可，以将FACSIMILE广告发送给该人/实体，以该特定的编号。CVS Caremark是法律要求的，以纪念收到后三十天内的退出请求。Patient's Name: _____________________________ Date : ________________________________ Patient's ID: _________________________________ Patient's Date of Birth: ________________ Patient's Phone Number: _______________________ Physician's Name: _______________________________________________________________________ Specialty: _________________________________ NPI#: ________________________________医师办公室电话：__________________医师办公室传真：____________________