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myblue 1601
您的申诉和上诉权利：如果您对拒绝索赔的计划提出投诉，则有一些机构可以提供帮助。此投诉称为申诉或上诉。有关您的权利的更多信息，请查看您将获得该医疗要求的福利的解释。您的计划文件还提供完整的信息，以提交索赔，上诉或申诉。有关您的权利，本通知或协助的更多信息，请致电1-800-352-2583与保险公司联系。您也可以通过1-877-693-5236与您的州保险局联系。此外，消费者援助计划可以帮助您提出上诉。与美国劳工雇员福利安全管理局联系，电话1-866-4-ISA-DOL（866-487-2365）或www.dol.gov/ebsa/healthreeform。
myblue加银℠906
通用药物（首选）无需扣除扣除扣除扣除额（零售价为30天的供应）（或精选零售药房网络的90天供应）。按邮购最多提供90天的供应。专业药物仅限于30天的供应，除了某些FDA指定的给药方案。如果有通用药物，也可能需要支付品牌药物的成本与仿制药之间的差额。通用药物的成本与品牌药物的成本之间的任何差异都适用于免赔额或自付费用的最大值。适用的成本分配（按等级）以及通用和品牌之间的成本差异永远不会超过药物的整体成本。所有网络外处方都在适用的共付额/共同保险后接受50％的额外费用。从参与药房获得的每30天供应覆盖胰岛素药物的供应金额不得超过100美元。
2025 供应商手册 – MyBlue Plus POS 计划
每位 MyBlue Plus POS 会员的指定 PCP 负责管理会员护理的所有方面，包括转诊至其他医疗保健提供者、专业提供者和设施。为了让会员能够获得其网络内福利水平的服务，必须将转诊转诊给参与 MyBlue Plus POS 网络的医疗保健提供者。当 MyBlue Plus POS 参与提供者不可用时，可以授予网络外提供者的授权。转诊必须由 PCP 发起，并且必须在提供服务之前获得批准。如果 PCP 将会员转介给网络外的医生、专业提供者、专科提供者或设施，则必须在提供服务之前由利用管理部门授权转诊，以便会员能够获得其网络内福利水平的服务。注意：专业护理医生和专业提供者不能将会员转介给其他专业护理医生、专业提供者或设施。会员的指定 PCP 负责管理会员的护理，包括所有转诊。转诊要求例外：会员无需转诊即可从以下网络内提供商专科获得其网络内服务：产科、妇科、零售健康诊所、免疫诊所、独立实验室、假肢/矫形器或透析中心肾病专家提供的特定透析服务。专门从事产科或妇科的 MyBlue Plus POS 参与提供商可以直接管理和协调女性的妇科和产科疾病护理，包括获得妇科相关专科护理的转诊，以及向其他 MyBlue Plus POS 参与医疗保健提供商和机构进行检测。
12/31/2025：MyBlue HealthGold℠403
福利和承保范围（SBC）文件摘要将帮助您选择健康计划。SBC向您展示了您和计划将如何分享涵盖医疗服务的费用。注意：将单独提供有关此计划成本（称为保费）的信息。这只是一个摘要。有关您的覆盖范围的更多信息，或获取完整条款的副本，请访问www.bcbstx.com/bb/ind/bb_ghsa01bftitxo_tx_2025.pdf或致电1-8888-697-0683。有关通用术语的一般定义，例如允许金额，余额计费，共同保险，共付额，可扣除，提供者或其他下划线条款，请参见词汇表。您可以在www.healthcare.gov/sbc-glossary/上查看词汇表，或致电1-855-756-4448以请求副本。
2024 年 12 月 31 日 ： MyBlue Health GoldSM 808
福利和承保范围摘要 (SBC) 文件将帮助您选择健康计划。SBC 向您展示您和计划如何分担承保医疗服务的费用。注意：有关此计划费用（称为保费）的信息将另行提供。这只是一份摘要。有关您的承保范围的更多信息，或要获取完整的承保条款的副本，请访问 www.bcbstx.com/bb/ind/bb_ghsd46bftitxo_tx_2024.pdf 或致电 1-888-697-0683。有关常用术语的一般定义，例如允许金额、余额账单、共同保险、共付额、免赔额、提供商或其他带下划线的术语，请参阅词汇表。您可以在 www.healthcare.gov/sbc-glossary/ 查看词汇表，或致电 1-855- 756-4448 索取副本。
需要事先授权的医疗服务
*医疗服务事先授权网页显示日期镜像2024年7月1日之前所有医疗服务的有效日期。需要在此处找到需要BCBSM的医疗处方药。需要在此处找到需要州健康计划的医疗处方药。需要事先授权的处方药是特定成员/福利计划，并且需要会员/患者的姓名和ID才能开始搜索。会员可以在MyBlue成员中搜索，网络提供商可以在MyBlue提供商中搜索，而非网络提供商可以在此处搜索。涵盖的住院服务不是通过先前的授权过程来解决的，而是通过护理协调来解决。医院的专业提供者和员工以及BCBSMS的临床团队通过制定和促进成员的护理计划来协调该成员的住院护理。护理计划包括协调利用管理需求和出院计划，包括继续进行住宿评估和出院后服务，例如家庭健康和家庭输液。通过医院的可用病历和相关护理计划对住院服务的覆盖范围进行评估和管理。删除了事先授权要求：
2025 年计划个人及家庭市场产品
Blue Advantage Silver HMO SM 205 场外计划福利概述 承保范围 Blue Advantage Silver HMO SM 205 场内“基础”计划福利概述 承保范围 Blue Advantage Silver HMO SM 205 场内 AI/AN 零计划福利概述 承保范围 Blue Advantage Silver HMO SM 205 场内 AI/AN 有限计划福利概述 承保范围 Blue Advantage Silver HMO SM 205 场内 73% AV CSR 计划福利概述 承保范围 Blue Advantage Silver HMO SM 205 场内 87% AV CSR 计划福利概述 承保范围 Blue Advantage Silver HMO SM 205 场内 94% AV CSR 计划福利概述 承保范围 Blue Advantage Silver HMO SM 306 场外计划福利概述 承保范围 Blue Advantage Silver HMO SM 601 场外计划福利概述承保范围 Blue Advantage Silver HMO SM 标准场外计划福利概述承保范围 Blue Advantage Silver HMO SM 标准场内“基础”计划福利概述承保范围 Blue Advantage Silver HMO SM 标准场内 AI/AN 零计划福利概述承保范围 Blue Advantage Silver HMO SM 标准场内 AI/AN 有限计划福利概述承保范围 Blue Advantage Silver HMO SM 标准场内 73% AV CSR 计划福利概述承保范围 Blue Advantage Silver HMO SM 标准场内 87% AV CSR 计划福利概述承保范围 Blue Advantage Silver HMO SM 标准场内 94% AV CSR 计划福利概述承保范围 MyBlue Health Silver SM 405 场外计划福利概述承保范围 MyBlue Health Silver SM 405交易所“基础”计划福利摘要 承保范围概述