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联盟健康量身定制计划/PIHP提供商手册
作为与Alliance Health的合同提供商，您有责任熟悉并遵守有关提供服务提供的所有联邦和州法律，规则和法规以及本手册中概述的过程。不遵守本手册可能会构成与您的联盟违反您的合同的重大违反，并可能导致联盟的制裁或行政行动，直至和包括网络终止。本手册记录有关联盟的信息，包括我们的目的，使命，愿景和核心价值观，并描述了与参与提供商网络有关的过程，包括获得推荐和授权，提交索赔并解决许多问题或问题。我们还提供了经常使用的术语表，供您参考和链接到必要的表格。您遵守本手册的要求将有助于联盟为您提供及时的服务授权和索赔报销。
2022绩效改进项目的年度摘要报告
该年度绩效改进项目（PIPS）的年度摘要报告已提交给北卡罗来纳州医疗补助，以证明完成任务4中概述的要求：验证预付费的住院健康计划（PIHP）绩效改善项目（PIPS）外部质量审查（EQR）合同（eqr）合同（Carolinas Medical Explarence for Carolinas Medical Explarence（CCME）和北凯罗纳（CCME）和北卡罗来纳州和北卡罗莱纳州北部carolina）。本报告总结了在2022 - 2023年期间参与外部质量审查（EQR）的六个PIHP的PIP验证。本报告中包括的六个PIHP是联盟健康（联盟），EastPointe，Sandhills Center（Sandhills），合作伙伴健康管理（合作伙伴），Trillium Health Resources（Trillium）和Vaya Health（Vaya）。该报告总结了所有PIHP的优势和机会的摘要。
华盛顿州管理式医疗质量战略
• 438.68 要求的管理式医疗组织 (MCO)、预付住院医疗计划 (PIHP) 和预付门诊医疗计划 (PAHP) 的州定义的网络充分性和服务可用性标准。 • 州根据 438.236 要求的循证临床实践指南示例。 • 州持续质量改进的目标和目的，这些目标和目的必须是可衡量的，并考虑到州内 MCO、PIHP 和 PAHP 服务的所有人群的健康状况。 • 州签约的每个 MCO、PIHP 和 PAHP 的绩效和改进中要使用的质量指标和绩效目标的描述，包括但不限于根据 438.330(c) 报告的绩效指标。 • 根据 438.330(d) 实施的绩效改进项目，包括州政府为改善 MCO、PIHP 或 PAHP 受益人的医疗服务可及性、质量或及时性而提出的任何干预措施的描述。 • 根据 438.350，通过独立审查组织 (IRO) 安排年度外部独立审查流程，审查每个 MCO、PIHP、PAHP 和初级医疗案例管理 (PCCM) 实体合同所涵盖的服务的质量结果和及时性以及可及性，这些合同具有共享的节省、奖励金或其他财务奖励。 • 根据 438.62(b)(3) 要求的州政府医疗服务政策过渡的描述。 • 州政府计划在可行的范围内确定、评估和减少健康差距。 • 对于 MCO，适当使用中间制裁，至少要满足本部分第 I 部分的要求。 • 州为遵守 438.208(c)(1) 而实施的机制（涉及识别需要长期服务和支持的人员或有特殊医疗保健需求的人员）。 • 438.360(c) 要求的信息（涉及不重复外部质量审查 (EQR) 活动）；以及 • 州对本节 (c)(3)(ii) 款中“重大变化”的定义。注意：华盛顿州 (WA) 没有任何 PAHP 实体，也没有任何初级保健案例
医疗补助管理式医疗质量战略 2025-2027
DMS 的计划有助于扩大覆盖范围和/或针对性福利，使某些参与者没有医疗保险或无法获得针对其特定医疗需求的福利。DMS 有三个计划是质量战略的一部分。还有其他计划被提及，例如 IRIS（包容、尊重、自我指导）和 PACE（老年人全包护理计划），但不在质量战略的范围内。表 1、2、3 提供了每个计划的详细信息：• BadgerCare Plus (BC+) 和补充保障收入 (SSI) 健康维护组织 (HMO) 为管理式护理成员提供急性和初级医疗保健服务。• 家庭护理和家庭护理合作伙伴（合作伙伴）长期护理管理式护理组织 (MCO) 为管理式护理成员提供长期护理服务（例如，管理式长期护理服务和支持），也称为预付住院健康计划 (PIHP)。合作伙伴计划还涵盖急性和初级护理服务。 • Care4Kids 是一项急性和初级医疗保健管理护理计划，其中一项 PIHP 为东南部六个县的离家护理青少年提供服务。威斯康星州有一个综合医疗补助和儿童健康保险计划 (CHIP)，会员可以加入 HMO 或 Care4Kids PIHP，因此这项质量战略反映了医疗补助和 CHIP 管理护理计划。
密歇根州计划修正案 (SPA) #: 24-0024
密歇根州对患有发育障碍、严重精神疾病、严重情绪障碍和物质使用障碍的人提供专业支持和服务的豁免涵盖了专门寄养机构中的个人护理。该服务从州计划福利中分离出来，由预付费住院健康计划 (PIHP) 管理，这些计划是政府实体，为一系列服务收取人头费，包括个人护理以及其他州计划和专门豁免服务。PIHP 从成人寄养机构购买个人护理服务，这些机构的设施已获得州政府认证，可以提供专业服务。专门居住环境中的个人护理对于接受该护理的医疗补助受益人来说必须是医疗必需的。PIHP 根据对每个人需求严重程度的评估以及在以人为本的规划期间确定的个人护理活动和任务的数量、范围和持续时间来确定个人护理服务的费率，以满足个人需求。在专门居住环境中接受个人护理的医疗补助受益人有记录在案的需求高于在一般寄养环境中接受服务的受益人。
密歇根州上诉法院
原告，马斯基根县及其机构HealthWest在上诉中指出，Health-West应从被告，密歇根州和卫生与公共服务部（DHHS）（DHHS）（Medeaid Cimecemice Comperice-Medice-Cileshealt Services）获得MCL 330.1308和MCL 330.1310，CONST 1963，ART 8，ART 8，和ART 8，以及1963年， DHHS渠道为精神健康服务提供医疗补助资金，以预付费预付住院健康计划（PIHPS），以及与社区心理健康服务计划（CMHSP）（例如HealthWest）的PIHPS合同，例如HealthWest，用于服务。 湖岸地区实体（LRE）（与HealthWest签约的PIHP）据例未能向Medicaid资助的超过1200万美元的HealthWest报销HealthWest，因此原告提起了此诉讼，要求该诉讼要求DHHS从Medicaid Services中偿还。 ，但DHHS违反了责任，认为它不承担为这些服务支付健康新闻的责任，因此HealthWest不得不从其PIHP（即LRE）寻求补救。 索赔法院同意DHHS的分析，我们也是如此，因此我们将确认。DHHS渠道为精神健康服务提供医疗补助资金，以预付费预付住院健康计划（PIHPS），以及与社区心理健康服务计划（CMHSP）（例如HealthWest）的PIHPS合同，例如HealthWest，用于服务。湖岸地区实体（LRE）（与HealthWest签约的PIHP）据例未能向Medicaid资助的超过1200万美元的HealthWest报销HealthWest，因此原告提起了此诉讼，要求该诉讼要求DHHS从Medicaid Services中偿还。，但DHHS违反了责任，认为它不承担为这些服务支付健康新闻的责任，因此HealthWest不得不从其PIHP（即LRE）寻求补救。索赔法院同意DHHS的分析，我们也是如此，因此我们将确认。
提供商操作手册.PDF - 合作伙伴健康管理
合作伙伴的 BH/IDD 定制计划/PIHP/州资助提供商操作手册可在提供商知识库 http://providers.partnersbhm.org 上找到。提供商可以联系其指定的提供商帐户专家索取印刷版。签约提供商有责任熟悉并遵守本手册中概述的政策和程序。此外，合作伙伴会持续向提供商分享新信息和程序变更，以便提供商及时了解最新情况并及时了解修订后的期望。此信息每月通过提供商通信公告和提供商警报通过电子邮件分发。我们会定期（但不得超过每季度一次）将变更纳入并发布在本 BH/IDD 量身定制计划/PIHP/州资助提供商操作手册的修订版中，以防发生影响 BH/IDD 量身定制计划和/或 Medicaid Direct 提供商的实质性变更、更新或修订，并根据需要至少每年发布一次（年度提交截止日期为每年 7 月 1 日），或根据 NCDHHS 的要求发布。
2023年度外部质量评审技术报告...
MOUD ........................................................................................... 阿片类药物使用障碍药物 MRI ................................................................................................................ 磁共振成像 MRRV .................................................................................................................. 医疗记录审查验证 MY ................................................................................................................................ 测量年份 NA ............................................................................................................................................. 不适用 NASHP ............................................................................................................. 国家州卫生政策学院 NCHS ............................................................................................................. 国家卫生统计中心 NCQA ............................................................................................................. 国家质量保证委员会 NDC ............................................................................................................................. 国家药品代码 NF ............................................................................................................................................. 护理机构 NIH ............................................................................................................................. 国立卫生研究院 NPI ............................................................................................................................. 国家医疗服务提供者标识符 NR ............................................................................................................................. 未报告 NVS ............................................................................................................................. 网络验证调查 NVSS ............................................................................................................. 国家生命统计系统 OBAT .................................................................................................... 办公室成瘾治疗 O/E ................................................................................................................................ 观察到的/预期的 OB/GYN ................................................................................................................ 妇产科 OBOT ........................................................................................................................ 办公室阿片类药物治疗 OSR ...................................................................................................................... 操作系统审查 OTP .............................................................................................................................阿片类药物治疗计划 OUD ........................................................................................................................... 阿片类药物使用障碍 PAHP ................................................................................................................ 预付门诊健康计划 PCCM .................................................................................................................... 初级保健病例管理 PCP ............................................................................................................................. 初级保健提供者 PDI ............................................................................................................................. 儿科质量指标 PDL ............................................................................................................................. 首选药物清单 PDSA ............................................................................................................................. 计划-执行-研究-行动 PHA ............................................................................................................................. 出院后评估 PHE ............................................................................................................................. 公共卫生紧急情况 PIHP ............................................................................................................................. 预付住院健康计划 PIP ............................................................................................................................. 绩效改进项目 PM ............................................................................................................................. 绩效衡量 PMV ............................................................................................................................. 绩效衡量验证 PNC .............................................................................................................................心理社会康复 PSV ................................................................................................................................ 主要来源验证 PWP ................................................................................................................ 绩效保留计划 QAPI .............................................................................................. 质量评估和绩效改进................. 预付门诊健康计划 PCCM .................................................................................................... 初级保健病例管理 PCP .......................................................................................................................... 初级保健提供者 PDI .......................................................................................................................... 儿科质量指标 PDL ................................................................................................................................ 首选药物清单 PDSA ...................................................................................................................................... 计划-执行-研究-行动 PHA ............................................................................................................................. 出院后评估 PHE ............................................................................................................................. 公共卫生紧急情况 PIHP ...................................................................................................................... 预付住院健康计划 PIP ............................................................................................................................. 绩效改进项目 PM ................................................................................................................................ 绩效衡量 PMV ............................................................................................................................. 绩效衡量验证 PNC ................................................................................................................................ 产前护理 PRTF ............................................................................................................. 精神病住院治疗设施 PSR ............................................................................................................................. 心理社会康复 PSV ............................................................................................................................. 初级来源验证 PWP ........................................................................................................... 绩效保留计划 QAPI ................................................................................ 质量评估和绩效改进................. 预付门诊健康计划 PCCM .................................................................................................... 初级保健病例管理 PCP .......................................................................................................................... 初级保健提供者 PDI .......................................................................................................................... 儿科质量指标 PDL ................................................................................................................................ 首选药物清单 PDSA ...................................................................................................................................... 计划-执行-研究-行动 PHA ............................................................................................................................. 出院后评估 PHE ............................................................................................................................. 公共卫生紧急情况 PIHP ...................................................................................................................... 预付住院健康计划 PIP ............................................................................................................................. 绩效改进项目 PM ................................................................................................................................ 绩效衡量 PMV ............................................................................................................................. 绩效衡量验证 PNC ................................................................................................................................ 产前护理 PRTF ............................................................................................................. 精神病住院治疗设施 PSR ............................................................................................................................. 心理社会康复 PSV ............................................................................................................................. 初级来源验证 PWP ........................................................................................................... 绩效保留计划 QAPI ................................................................................ 质量评估和绩效改进................................................................................................ 首选药物清单 PDSA ................................................................................................................................ 计划-执行-研究-行动 PHA .............................................................................................................................. 出院后评估 PHE ................................................................................................................................ 公共卫生紧急情况 PIHP ............................................................................................................................. 预付住院健康计划 PIP ...................................................................................................................... 绩效改进项目 PM ............................................................................................................................. 绩效衡量 PMV ............................................................................................................................. 绩效衡量验证 PNC ............................................................................................................................. 产前护理 PRTF ............................................................................................................. 精神病住院治疗设施 PSR ............................................................................................................................. 心理社会康复 PSV ............................................................................................................................. 主要来源验证 PWP ............................................................................................................................. 绩效保留计划 QAPI ............................................................................................. 质量评估和绩效改进................................................................................................ 首选药物清单 PDSA ................................................................................................................................ 计划-执行-研究-行动 PHA .............................................................................................................................. 出院后评估 PHE ................................................................................................................................ 公共卫生紧急情况 PIHP ............................................................................................................................. 预付住院健康计划 PIP ...................................................................................................................... 绩效改进项目 PM ............................................................................................................................. 绩效衡量 PMV ............................................................................................................................. 绩效衡量验证 PNC ............................................................................................................................. 产前护理 PRTF ............................................................................................................. 精神病住院治疗设施 PSR ............................................................................................................................. 心理社会康复 PSV ............................................................................................................................. 主要来源验证 PWP ............................................................................................................................. 绩效保留计划 QAPI ............................................................................................. 质量评估和绩效改进.................................................... 绩效衡量验证 PNC ...................................................................................................................................... 产前护理 PRTF .............................................................................................................. 精神病住院治疗设施 PSR ...................................................................................................................... 心理康复 PSV ...................................................................................................................... 主要来源验证 PWP ...................................................................................................................... 绩效保留计划 QAPI ............................................................................................. 质量评估和绩效改进.................................................... 绩效衡量验证 PNC ...................................................................................................................................... 产前护理 PRTF .............................................................................................................. 精神病住院治疗设施 PSR ...................................................................................................................... 心理康复 PSV ...................................................................................................................... 主要来源验证 PWP ...................................................................................................................... 绩效保留计划 QAPI ............................................................................................. 质量评估和绩效改进
策略报告的主要预防支出
截止日期：下一个会计年度的2月28日，在到期日或之前以电子方式提交了完整的报告，即：mdhhs-bhdda-contracts-mgmt@michigan.gov。本报告要求预付费的住院健康计划（PIHP）报告a）a）六种联邦预防策略，包括1926年托巴科和其他条款，以及b）五个医学研究所（IOM）目标。还需要IOM目标的基于证据的计划（EBP）总数，包括每个EBP的特定联邦支出。本报告必须包括所有预防支出 - 任何与六种联邦策略不符的支出，包括1926年托巴科节，都应记录在其他策略行中。PIHPS对本报告提交的信息将用于完成联邦申请和报告要求。重要：本报告中发布的预防支出必须与PIHP的预防支出和最终财务状况报告和立法报告中的预防支出相协调。医学研究所（IOM）目标定义：通用 /直接 - 直接服务于可识别的参与者的干预措施，但尚未根据个人风险（例如，学校课程，课后课程，育儿课）进行识别。这还可能包括涉及人际关系和持续/重复接触的干预措施（例如联盟）。通用 /间接 - 支持基于人群的计划和环境战略的干预措施（例如，建立酒精，烟草和其他药物（ATOD）政策，修改ATOD广告实践）。这也可能包括涉及联盟实施的计划和政策的干预措施。选择性 - 针对个人或人群的亚组的活动，其疾病风险明显高于平均水平。指示 - 针对高风险环境中个人的活动，被确定为具有最小但可检测到的症状或症状预示障碍或具有生物标记物表明疾病的易感性，但尚未达到诊断水平。未指定的 - 与IOM类别之一没有特别相关的活动和支出；仅应与其他策略一起使用。
做密歇根州：防止未成年饮酒的战略计划2020年至2024财年
可以减少未成年人饮酒。但是，这是一个组织或社区无法完成的。相反，解决方案是通过与统一目标的广泛合作和参与来实现的。可以预见，该计划中概述的策略将被密歇根州的社区，学校，政府，基于信仰的团体和医疗组织的现任和潜在合作伙伴利用，以帮助减少未成年饮酒。此外，该计划旨在作为区域预付费住院健康计划（PIHP），社区联盟，预防提供者以及其他州和社区级合作伙伴的指南，以减少未成年人饮酒。密歇根州是一个多元化的国家；因此，需要由社区利益相关者确定特定的本地策略。与转型指导委员会（TSC）预防工作组（PW）和密歇根州减少未成年人饮酒（MCRUD）（MCRUD）结合使用，Orosc将领导每年审查计划以衡量基准和进步的计划。