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黄金计划 PPO
您继续享受保险的权利：如果您想在保险终止后继续享受保险，有些机构可以为您提供帮助。要联系该计划，请拨打 1-800-ASK-BLUE（TTY：711）或以下机构的联系信息：对于受 ERISA 约束的团体健康保险，请联系劳工部雇员福利保障管理局，电话 1-866-444-EBSA（3272）或访问 www.dol.gov/ebsa/healthreform；对于非联邦政府团体健康保险计划，请联系卫生和公众服务部消费者信息和保险监督中心，电话 1-877-267-2323 x61565 或访问 www.cciio.cms.gov。教会计划不受联邦 COBRA 延续保险规则的约束。如果保险已投保，您应该联系您所在州的保险监管机构，了解根据州法律可能享有的延续保险权利。其他保险选项
USC PPO 计划
第 1 级（USC 提供商）：www.keckmedicine.org 或致电 (833) KECK-USC (833-532-5872) 第 2 级（Anthem 提供商）：www.anthem.com/ca - 选择：Blue Cross PPO（谨慎买家）- 大型团体 Anthem Blue Cross Life & Health Insurance Company 仅提供管理服务，不承担与索赔相关的任何财务风险或义务。加州蓝十字使用商品名 Anthem Blue Cross，代表 Anthem Blue Cross Life and Health Insurance Company 管理索赔，不承担应付福利。蓝十字协会的独立许可证持有者。
INO / PPO 计划
UnitedHealthcare 牙科保险由位于康涅狄格州哈特福德的 UnitedHealthcare Insurance Company、位于纽约州 Islandia 的 UnitedHealthcare Insurance Compa of New York 或其附属机构承保。管理服务由 Dental Benefit Providers, Inc.、Dental Benefit Administrative Services（仅限加州）、DBP Services（仅限纽约州）、United HealthCare Services, Inc. 或其附属机构提供。在德克萨斯州销售的计划使用保单编号 DPOL.06.TX、DPOL.12.TX 和 DPOL.12.TX（修订版 9/16）以及相关 COC 表格编号 DCOC.CER.06、DCOC.CER.IND.12.TX 和 DCERT.IND.12.TX。在弗吉尼亚州销售的计划使用保单编号 DPOL.06.VA 和相关 COC 表格编号 DCOC.CER.06.VA 以及保单编号 DPOL.12.VA 和相关 COC 表格编号 DCOC.CER.12.VA。
UHC Medicare Advantage PPO
一次计划•您可能一次只参加一个Medicare Advantage计划和一个Medicare D Perfercription药物计划。•您上次注册的计划是将Medicare＆Medicaid Services（CMS）中心的计划认为是您的最终决定。•如果您在参加此组赞助计划后，您会签署另一个Medicare Advantage计划或独立的Medicare D处方药计划，则您将从这些计划中解散。•任何合格的家庭成员也可以从其团体赞助的计划中剥夺。这意味着您和您的家人可能不会通过您的前雇主或计划发起人进行医院/医疗或药物保险。
Align ChoicePlus (PPO) H8385-004
由 Sanford Health Plan 提供支持的 Align 拥有一个由医生、医院、药房和其他提供商组成的网络。如果您使用我们网络内的提供商，您可能会为承保服务支付更少的费用；但如果您愿意，您也可以使用不在我们网络内的提供商。您可以选择查看网络内或网络外的提供商。通过网络内提供商，您将为承保服务支付更少的费用。请注意，网络外/非合同提供商没有义务治疗 Align ChoicePlus (PPO) 会员，紧急情况除外。
Align ChoiceElite（PPO）Align ChoicePlus（PPO）2024覆盖药物的配方列表
celecoxib capsule 2 QL(60 EA per 30 days) diclofenac potassium tablet 50mg 3 diclofenac sodium dr 2 diclofenac sodium er 3 diclofenac sodium gel 1% 2 QL(1000 GM per 30 days) diflunisal tablet 500mg 3 ec-naproxen tablet delayed release 500mg 4 etodolac capsule, tablet 3 flurbiprofen tablet 2 ibu 1 ibuprofen tablet 400mg, 600mg, 800mg 1 indomethacin er 4 indomethacin capsule 25mg, 50mg 2 ketorolac tromethamine injection 15mg/ml, 30mg/ml 4 ketorolac tromethamine tablet 10mg 4 QL(20 EA per 30 days) meloxicam片剂1 nabumetone片剂2 Naproxen DR片剂延迟释放375mg 2 Naproxen DR片剂延迟释放500mg 4 Naproxen钠含量275mg，550mg 3 Naproxen片剂延迟释放释放500mg 4 Naproxen片剂250mg，330mg，500mg，500mg，500mg，500mg，50000mg，50000mg，50000毫克3 Sulindac片剂2阿片类镇痛药，长效
福利和承保范围摘要 PPO 计划
您继续享受保险的权利：如果您想在保险结束后继续享受保险，有些机构可以为您提供帮助。这些机构的联系信息如下：如需团体健康保险，请联系德克萨斯州蓝十字蓝盾，电话 1-800-521-2227 或访问 www.bcbstx.com。如需受 ERISA 约束的团体健康保险，请联系美国劳工部雇员福利保障管理局，电话 1-866-444-EBSA (3272) 或访问 www.dol.gov/ebsa/healthreform。如需非联邦政府团体健康保险计划，请联系卫生和公众服务部消费者信息和保险监督中心，电话 1-877-267-2323 x61565 或访问 www.cciio.cms.gov。教会计划不受联邦 COBRA 延续保险规则的约束。如果保险已投保，个人应联系其所在州的保险监管机构，了解根据州法律可能享有的延续保险权利。您还可以选择其他保险方案，包括通过健康保险市场购买个人保险。有关市场的更多信息，请访问 www.HealthCare.gov 或致电 1-800-318-2596。您的申诉和上诉权利：如果您对您的计划因索赔被拒而提出投诉，有些机构可以提供帮助。这种投诉称为申诉或上诉。有关您的权利的更多信息，请查看您将获得的医疗索赔福利说明。您的计划文件还提供了完整的信息，以便您以任何理由向您的计划提交索赔、上诉或申诉。有关您的权利、本通知或帮助的更多信息，请联系：对于受 ERISA 约束的团体健康保险，请联系德克萨斯州蓝十字蓝盾，电话 1-800-521-2227 或访问 www.bcbstx.com，美国劳工部雇员福利保障管理局，电话 1-866-444-EBSA (3272) 或 www.dol.gov/ebsa/healthreform，以及德克萨斯州保险和消费者保护部，电话 1-800-252-3439 或 www.tdi.texas.gov。对于非联邦政府团体健康计划和属于团体健康计划的教会计划，请联系德克萨斯州蓝十字蓝盾，电话 1-800-521-2227 或 www.bcbstx.com，或联系德克萨斯州保险和消费者保护部，电话 1-800-252-3439 或 www.tdi.texas.gov。此外，消费者援助计划可以帮助您提出上诉。请致电 1-800-252-3439 联系德克萨斯州保险部消费者健康援助计划，或访问 www.cms.gov/CCIIO/Resources/Consumer-Assistance-Grants/tx.html。该计划是否提供最低基本保险？是的，最低基本保险通常包括计划、通过市场或其他个人市场政策提供的健康保险、医疗保险、医疗补助、CHIP、TRICARE 和某些其他保险。如果您有资格获得某些类型的最低基本保险，则您可能没有资格获得保费税收抵免。该计划是否符合最低价值标准？是 如果您的计划不符合最低价值标准，您可能有资格获得保费税收抵免，以帮助您通过 Marketplace 支付计划费用。语言访问服务：西班牙语 (Español)：Para obtener asistencia en Español, llame al 1-866-882-2034。他加禄语（他加禄语）：Kung kailangan ninyo ang tulong sa Tagalog tuwag sa 1-866-882-2034。中文 ( 中文 )：如果需要中文的帮助，请拨打这个号码 1-866-882-2034。纳瓦霍语（用餐）：Dinek'ehgo shika at'ohwol ninisingo, kwiijigo holne' 1-866-882-2034 。
国家雇员PPO计划2023
警告：使用非参与提供者时将支付有限的福利。您应该意识到，当您选择利用涵盖非紧急服务的非参与提供者的服务时，向提供者的福利付款并不是基于提供商费用的金额。付款的基础将根据您的政策的网络外报销福利确定。非参与提供者可以对保险人进行任何差额的账单。您可能需要支付的费用超过共同保险或共付额。参与的提供者已同意接受服务的折扣付款，而除了共同保险，共同款项和可扣除额外，没有其他账单。您可以通过咨询保险公司的网站或直接与您的保险公司或代理商联系，以获取有关与您的保险计划签约的提供者的更多信息。
Aetna Medicare PPO疫苗接种信息
如果医生在预约期间提供其他服务，则可能负责办公室的共同付款。如果要求您在医生的办公室或药房付款，则负责支付账单并要求从计划提供承保范围的计划中报销。要求提供逐项账单和付款证明。