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首选来源产品列表 - 总务办公室
注意：此处包含的清单是首选来源通过其协助实体 Corcraft、纽约州盲人首选来源计划（“NYSPSP”）和纽约州残疾人产业公司（“NYSID”）提供的商品和指定服务的清单。请联系相应的首选来源协助者以获取商品的规格和价格。对于服务，机构需要向首选来源或其协助实体提供描述其要求的通知（即详细规格），这些协助实体提供清单上所示的所需服务。如果在通知后的十天内，一个或多个首选来源提交了以所需形式、功能和实用性提供服务的意向通知，则应从首选来源购买所述服务，前提是价格符合《州财政法》第 162 条 (6) 或 (7) 款的要求。如果多个首选来源提交了意向通知并符合要求，则成本应成为在首选来源之间购买的决定因素。首选来源应向纽约州总务办公室 (“OGS”) 申请审查和批准价值 100,000 美元或以上的 D 类服务合同的价格合理性。价值低于 100,000 美元的合同价格应由申请机构评估其价格合理性。有关更多信息，请参阅纽约州采购公告 - 首选来源指南。请注意：目录中并非所有商品都是获批准的首选来源商品或服务。购买者应在购买前与 Corcraft、NYSPSP 或 NYSID 确认该商品是否已获得州采购委员会批准作为首选来源商品或服务出售。
LHL658 - 申请批准专属医疗服务提供者福利计划 (EPO) 和优先医疗服务提供者福利计划 (PPO)
您可以通过发送电子邮件至 OpenRecords@tdi.texas.gov 或写信至以下地址索取我们掌握的关于您的信息：公共信息协调员，德克萨斯州保险部，邮政信箱 12030（邮编 GC-ORO），德克萨斯州奥斯汀 78711-2030。您也有权要求我们更正我们掌握的关于您的错误信息。若要求更正，请发送 (1) 您的姓名、邮寄地址和电话号码，(2) 需要更正的详细信息，以及 (3) 信息错误的原因或证据。通过电子邮件发送至 RecordCorrections@tdi.texas.gov 或邮寄至：记录更正请求，德克萨斯州保险部，邮政信箱 12030（邮编 CO-AAL-CC），德克萨斯州奥斯汀 78711-2030。
• 弗吉尼亚州的医疗补助首选药物清单 (PDL)/ 通用核心处方集仅包括部分药物类别，其他类别将支付包括但不限于
1. 是否有任何原因无法将会员更改为同一类别中的首选药物？可接受的原因包括：• 对首选药物过敏。• 首选药物的禁忌症或药物间相互作用。• 首选药物的不可接受/毒性副作用史。• 会员的病情在临床上稳定；更改为首选药物可能会导致会员病情恶化。2. 如果以下两个条件都为真，则申请的药物可能会获得批准：• 除非临床标准中另有说明，否则同一类别中至少有两种首选药物的治疗失败（适用于诊断）。当治疗类别中只有一种首选药物时，只需要一种首选药物的治疗失败。• 申请药物的相应仿制药（如果有仿制药且由州政府承保）已尝试但失败或有禁忌症。自上次发布以来的所有更改都将以黄色突出显示。Anthem VA Medicaid 的所有共同首选药物将以粉红色突出显示（新加入共同首选的药物将以灰色突出显示）。这些药物应被视为首选药物，除非符合额外的临床标准，否则不需要服务授权 (SA)。从共同首选状态中移除的药物将以红色字体显示。每月 UM 更新中的所有更改都将以绿色突出显示。
2024 National Preferred Formulary Eustrusions
以下所示的排除药物未涵盖Express Scripts药物清单。如果您当前正在使用一种排除的药物，请请您的医生考虑为您写下以下首选替代方案之一的新处方。可以提供其他涵盖替代方案。承保替代方案的成本可能有所不同。登录到express-scripts.com/covered以比较药品价格。并非所有处方计划都涵盖了所有列出的药物；检查您的福利材料是否涵盖了特定药物以及您的计划的共付额。有关您的覆盖范围的具体问题，请致电您的成员ID卡上的电话号码。如果您的医生确定有临床原因，这要求您继续服用当前的药物，您的医生可以通过访问ESRX.com/PA的Express Scripts在线门户网站，请求覆盖范围。
2025年Anthem Medicare首选（PPO） - 退休人员
在某些条件下，涵盖了以下类型的移植类型：角膜，肾脏，肾脏 - 胰腺，心脏，肝脏，肺，肺，肺，骨髓，心脏/干细胞和多牙科。如果您需要肠道/移植，我们将安排由Medicare批准的移植中心对您的案件进行审查，该中心将决定您是否是移植的候选人。移植提供者可以是本地的或在服务区域之外的。如果我们的网络内移植服务不在社区护理模式之外，那么只要当地移植提供者愿意接受原始的Medicare率，您就可以选择在当地进行。该计划在社区中移植物的护理模式外提供移植服务，并且您选择在这个遥远的位置进行移植，我们将安排或付费为您和同伴支付适当的住宿和运输费用。交通费用的报销是您和您的同伴往返医疗提供者的服务，以获得与移植护理有关的服务。该计划将遥远的位置定义为服务区域以外的位置，并且成员至少距家中75英里。会员的运输和住宿费用将被偿还，以偿还与当前IRS旅行里程和住宿指南一致的旅行里程和住宿。住宿的住宿将以以下几点偿还：1）收费费，或2）每天$ 50覆盖人员每天最多每天$ 100覆盖的人符合IRS指南一致。血液 - 包括存储和给药。医师服务全血，包装的红细胞和所有其他血液的覆盖范围始于第一只品脱。
计划比较 首选计划和标准计划 PBC AK
歧视是违法的 阿拉斯加 Premera Blue Cross Blue Shield（Premera）遵守适用的联邦民权法，不因种族、肤色、国籍、年龄、残疾、性别、性别认同或性取向而歧视。Premera 不会因为种族、肤色、国籍、年龄、残疾、性别、性别认同或性取向而排斥或区别对待他人。Premera 为残疾人士提供免费的辅助和服务，以便他们与我们进行有效沟通，例如合格的手语翻译和其他格式的书面信息（大字印刷、音频、可访问的电子格式、其他格式）。Premera 为母语不是英语的人士提供免费的语言服务，例如合格的翻译和用其他语言书写的信息。如果您需要这些服务，请联系民权协调员。如果您认为 Premera 未能提供这些服务或以其他方式基于种族、肤色、国籍、年龄、残疾、性别、性别认同或性取向进行歧视，您可以向以下机构提出申诉：民权协调员 ─ 投诉和上诉，邮政信箱 91102，西雅图，华盛顿州 98111，免费电话：855-332-4535，传真：425-918-5592，TTY：711，电子邮件 AppealsDepartmentInquiries@Premera.com。您可以亲自或通过邮寄、传真或电子邮件提出申诉。如果您需要帮助提出申诉，民权协调员可以为您提供帮助。您还可以通过民权办公室投诉门户网站（网址为 https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf）向美国卫生与公众服务部民权办公室提交民权投诉，也可以通过邮寄或电话方式提交，地址为：美国卫生与公众服务部，200 Independence Ave SW，Room 509F，HHH Building，Washington, DC 20201，电话为 1-800-368-1019，800-537-7697（TDD）。投诉表格可在 http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html 获取。
肿瘤科 – BRAF 和 MEK 抑制剂首选专科管理政策
使用说明 以下承保政策适用于 Cigna 公司管理的健康福利计划。某些 Cigna 公司和/或业务线仅向客户提供使用情况审查服务，并不作出承保决定。对标准福利计划语言和承保决定的引用不适用于这些客户。承保政策旨在为解释 Cigna 公司管理的某些标准福利计划提供指导。请注意，客户的特定福利计划文件 [团体服务协议、承保证明、承保证书、计划概要 (SPD) 或类似计划文件] 的条款可能与这些承保政策所依据的标准福利计划有很大不同。例如，客户的福利计划文件可能包含与承保政策中涉及的主题相关的特定排除条款。如果发生冲突，客户的福利计划文件始终优先于承保政策中的信息。在没有控制联邦或州承保要求的情况下，福利最终由适用福利计划文件的条款决定。在每个特定情况下，承保范围的确定都需要考虑 1) 服务日期生效的适用福利计划文件的条款；2) 任何适用法律/法规；3) 任何相关附属源材料，包括承保政策；4) 特定情况的具体事实。每个承保请求都应根据其自身情况进行审查。医疗主任应运用临床判断，并酌情做出个人承保决定。承保政策仅与健康福利计划的管理有关。承保政策不是治疗建议，绝不能用作治疗指南。在某些市场，委托供应商指南可用于支持医疗必要性和其他承保范围确定。Cigna 国家处方集承保范围：
Bacton终端站点重新开发 - 最终首选选项
1。Introduction ........................................................................................ 6