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HIM.PA.SP60 生物和非生物 DMARD
修订日志请参阅本政策末尾的重要提醒，了解重要的监管和法律信息。描述以下是需要事先授权的生物学和非生物学疾病改良的抗毛药（DMARD）：tocilizumab（actemra®），adalimumab（humira®），adalimimAb-abab-afzb（abrilada™） P（Hulio®），Adalimumab-Adaz（Hyrimoz®），Adalimumab-aacf（idacio®），adalimumab-ryvk（ymlandi®b-a），adalimumab ry™），英澳，secukinumab（cosentyx®），eTanercept（enbrel®），vedolizumab（entyasstekinizum®mab-srlf（imuldosa™），infrifiximab-dyyb（fiffectra® Ab-Mrkz（Omvohteil®），Umab-aauz（Otulfi®），Ustekinumab-ttwe（Pyzchiva®），英夫利昔单抗（Remicade®），英夫利克斯莫比（Remicade®） N（Simponi®，SimponiAria®），risankizumab-rzaa（Skyrizi®），Deucravacitinib（Sotyktu™），uStekinumab（stelara®），ustekinumab-stba（seqeyma®®®）® ®），Natalizumab-sztn（Tyruko®），Natalizumab（Tysabri®），Etrasimod（Velsipity™），Ustekinumab-auub（Wezlana™），Tofacitinib-rjankinib-rjank®U®，Xeljanz™），Xeljanz™），OzAniMod（Zepos）（Zepos）（Zepos）。 FDA 批准适应症
轴向脊椎关节炎剂（PDF）
所有当前和将来的剂量表格都将需要 m aual g uidelines。 下表1中定义了所有药物特异性标准，包括每种药物的药物特异性指示，年龄和十二个。 abatacet（Orencia®Adamummb（Humira®T，Amjevita™，Cyltezo®，Haslimoz，Hyrimoz®，Dacio®，Dacio®，Simlandi®，Yunet®th（Olumian®）（Olumian®）Certolizumab（Cimzia®Etanercept（cimzia®Etanercept） （Remicade®，Avsola®，Inffecttra®，Renflexan（Rituxis®）Ruxience®，Truxim®）Sarimpion（Kevzara®Tocilizumab（Actemra®，Tofidence™，Tyenne®）Tofacitinib（Xeljanz®，Xeljanz®，Xeljanz Xr）m aual g uidelines。下表1中定义了所有药物特异性标准，包括每种药物的药物特异性指示，年龄和十二个。abatacet（Orencia®Adamummb（Humira®T，Amjevita™，Cyltezo®，Haslimoz，Hyrimoz®，Dacio®，Dacio®，Simlandi®，Yunet®th（Olumian®）（Olumian®）Certolizumab（Cimzia®Etanercept（cimzia®Etanercept） （Remicade®，Avsola®，Inffecttra®，Renflexan（Rituxis®）Ruxience®，Truxim®）Sarimpion（Kevzara®Tocilizumab（Actemra®，Tofidence™，Tyenne®）Tofacitinib（Xeljanz®，Xeljanz®，Xeljanz Xr）
COVID-19疫苗信息助推器（第三张）...
- 甲氨蝶呤 - 细胞感（霉酚酸盐）。环孢菌素，克莫司 - 所有生物制剂（例如Remicade, Simponi, Orencia, Cimzia, Enbrel, Humira, Actemra, Cosentyx, Taltz, Stelara, Benlysta, Xeljanz, Rinvoq, Olumiant) - Rituxan (talk to your provider about the timing of the booster) - Plaquenil (hydroxychloroquine) does NOT need to be stopped - Try to avoid促进酚和促进酚前24小时
COVID-19疫苗信息
- 甲氨蝶呤 - 细胞感（霉酚酸盐）。环孢菌素，克莫司 - 所有生物制剂（例如Remicade, Simponi, Orencia, Cimzia, Enbrel, Humira, Actemra, Cosentyx, Taltz, Stelara, Benlysta, Xeljanz, Rinvoq, Olumiant) - Rituxan (talk to your provider about the timing of the booster) - Plaquenil (hydroxychloroquine) does NOT need to be stopped - Try to avoid促进酚和促进酚前24小时
沃尔玛及山姆会员店疫苗接种记录......
8. 过去四周内，此人是否接种过疫苗或进行过皮肤测试？ 是 否 9. 此人目前是否正在服用削弱免疫系统的药物？ 是 否 例如：Remicade、Humira、Enbrel、Cimzia、Simponi、Simponi Aria、Xeljanz、Orencia、Arava、Actemra、Cytoxan、Rituxan、阿达木单抗、英夫利昔单抗或依那西普、高剂量甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、巯嘌呤、抗癌药、抗病毒药或放射治疗、可的松或高剂量类固醇疗法（泼尼松 >20mg/天或等效剂量）超过两周？ 10. 过去一年内，此人是否接受过血液或血液制品输血或免疫（丙种）球蛋白注射？ 是 否 B 部分 请仔细阅读以下部分，签名并注明日期，以确认您理解并同意。
ENTYVIO 政策文件
首选产品：ENTYVIO、ILUMYA、REMICADE、SIMPONI ARIA、STELARA IV 政策 本政策告知处方人员首选产品，并通过事先授权提供针对性产品的例外流程。 I. 计划设计摘要 本计划适用于本政策中指定的改善病情的抗风湿药物 (DMARD) 产品。针对性产品的承保范围基于排除使用首选产品的临床情况，也可能基于之前对产品的使用情况。承保范围审查流程将确定可以进行临床例外处理的情况。本计划适用于首次接受针对性产品治疗的成年会员。每个转诊均根据为客户实施的所有使用管理 (UM) 计划进行审查。表。用于自身免疫性疾病的改善病情的抗风湿药物
Pharmacy Solution 的生物仿制药趋势报告 - Aon
图表显示不同生物仿制药的采用率差异。生物仿制药包括贝伐单抗（Avastin®，用于治疗癌症）；促红细胞生成素α（Epogen®，用于治疗贫血）；非格司亭（Neupogen®，用于治疗白细胞计数偏低）；英夫利昔单抗（Remicade®，一种免疫抑制剂）；培非格司亭（Neulasta®，用于治疗白细胞计数偏低）；利妥昔单抗（Rituxan®，多种用途，包括治疗癌症）；和曲妥珠单抗（Herceptin®，用于治疗癌症）。随着医疗系统支付方对报销生物仿制药的态度发生变化，2019 年至 2022 年期间生物仿制药的采用率大幅增加。直到 2023 年，市场上大多数生物仿制药都是由医疗保健提供者管理并作为医疗福利计费的输注产品。这些药物的采用受提供者报销推动，因为提供者受到激励选择成本较低的替代方案。在医疗福利方面，各种因素相互协调，正如肿瘤学/免疫疗法类别的药物所表明的那样，生物仿制药已获得 80% 以上的市场份额。IQVIA 估计，从 2019 年到 2022 年，医疗福利节省 370 亿美元，这主要归功于生物仿制药。4
Orencia（皮下）CCRD 事先授权表
所需药物： Orencia 50mg/0.4ml 注射器 Orencia 87.5mg/0.7ml 注射器 Orencia 125mg/ml 注射器 Orencia ClickJect 125mg/ml 自动注射器 剂量和数量： 治疗持续时间： J-Code： 给药频率： ICD10： 您患者目前的体重是多少？ 这是新开始还是继续治疗？ 如果您的患者已经开始使用 Orencia 药物样品治疗，请选择“新开始治疗”。 新开始治疗 继续治疗（如果继续治疗） 您的患者对该药物治疗反应良好吗（例如改善或缓解）？是 否（如果否） 请为继续使用 Orencia 提供临床支持：请提供您的患者接受 Orencia 的日期：除了请求的药物外，其他生物药物包括 Actemra、Cimzia、Cosentyx、Enbrel、Entyvio、Humira、Ilumya、Inflectra、Kevzara、Kineret、Olumiant、Otezla、Remicade、Renflexis、Rinvoq、Rituxan、 Siliq、Simponi/Simponi Aria、Stelara、Taltz、Tremfya、Tysabri 和 Xeljanz/Xeljanz XR。以下哪一项最能描述您患者的情况？
测量 - 抗体 - 选择性生物学代理...
•英夫利昔单抗•adalimumab•vedolizumab•ustekinumab编码请参见代码表以获取详细信息。描述用于治疗自身免疫性疾病的生物学毒剂包括英夫利昔单抗，阿达木单抗，吠陀珠单抗和乌斯凯尼亚姆。英夫利昔单抗（Remicade）是美国食品药物管理局（FDA）批准的一种静脉性肿瘤坏死因子α阻断剂α阻断剂（FDA）用于治疗类风湿关节炎，克罗恩病，棘突性脊柱炎，银屑病，牛皮癣关节炎，plaque cor炎，plaque sorcorisas issorcors and ulceration Colceration Colisation。Adalimumab (Humira) is a subcutaneous tumor necrosis factor α inhibitor that is FDA approved for the treatment of rheumatoid arthritis, Crohn disease, ulcerative colitis, ankylosing spondylitis, plaque psoriasis, psoriatic arthritis in adults and those with juvenile idiopathic arthritis, hidradenitis suppurativa, and葡萄膜炎。vedolizumab（Entyvio）是一种静脉内整合素受体拮抗剂，FDA批准用于治疗成人的溃疡性结肠炎和克罗恩病。ustekinumab（stelara）是一种静脉内和皮下的人白介素12和-23拮抗剂，FDA批准用于治疗成人的Crohn病和溃疡性结肠炎，以及银屑病性关节炎，以及儿童和成人中的银屑病性关节炎和斑块牛皮癣。对这些药物的主要反应后，有些患者成为次要无反应者。抗体抗体的发展被认为是这种次要无反应的原因。相关政策
案件审查部门，CVS Caremark 事先授权传真
Taltz 事先授权请求 CVS Caremark 为已确定的患者管理处方福利计划。此患者的福利计划要求对某些药物进行事先授权，以便药物可享受保险。为做出适当的决定，必须对处方药的使用提供最准确的诊断。请在下面回复并将此表格传真至 CVS Caremark，免费电话为 1-866-249-6155 。如果您对事先授权有任何疑问，请拨打 1-866-814-5506 联系 CVS Caremark。如需咨询或询问与患者资格、药物共付额或药物配送相关的问题，请联系专业客户服务团队：CaremarkConnect ® 1-800-237-2767。此传真的收件人可以请求选择不接收 CVS Caremark 的电话营销传真。您可以通过多种方式选择退出：收件人可以随时拨打免费电话 877-265-2711，全天 24 小时/每周 7 天。收件人还可以通过电子邮件发送退出请求至 do_not_call@cvscaremark.com。退出请求仅在以下情况下有效：(1) 指明请求所涉及的号码，以及 (2) 提出请求的个人/实体在提出请求后未明确邀请或允许 CVS Caremark 通过该特定号码向该个人/实体发送传真广告。法律要求 CVS Caremark 在收到退出请求后 30 天内履行该请求。患者姓名：_____________________________ 日期：________________________________ 患者 ID：_______________________________ 患者生日：________________ 医生姓名：_________________________________________________________________________ 专业：_________________________________ NPI#：________________________________ 医生办公室电话：__________________ 医生办公室传真：___________________ 发起请求：_______________________ 1. 规定的数量和频率是什么？ a) 负荷剂量： Taltz 80mg 注射器/自动注射器 数量和频率：_________________________________ b) 维持剂量： Taltz 80mg 注射器/自动注射器 数量和频率：_________________________________ 其他 _____________________________________ 2. 诊断是什么？ 中度至重度斑块状银屑病 活动性中轴型脊柱关节炎 活动性强直性脊柱炎（AS） 银屑病关节炎并存斑块状银屑病 活动性银屑病关节炎不并存斑块状银屑病 其他 ___________________________________________________ 3. ICD-10 代码是什么？ ________________ 4. 患者的体重是多少？ _____________ 公斤 5. 所申请药物是否由以下任何人开具或与以下任何人会诊？ 皮肤科医生 风湿病学家 以上都不是 A 部分：首选产品 6.这些是用于治疗以下适应症的首选产品：问题在下页继续。a) 强直性脊柱炎：Cosentyx、Enbrel、Humira、Remicade、Rinvoq、Simponi Aria、Cymzia 注射器（次要）* b) 非放射性中轴型脊柱关节炎：Cimzia 注射器、Cosentyx、Rinvoq c) 银屑病关节炎：Cosentyx、Enbrel、Humira、Otezla、Remicade、Rinvoq、Simponi Aria、Skyrizi、Stelara (SC)、Tremfya、Cymzia 注射器（次要）* *注意：次要首选产品选项仅适用于对两种主要首选产品有记录显示反应不足或不良事件无法忍受的会员。患者的治疗可以转换为首选产品吗？ 是 - 请注明：______________ 如果是，请致电 1-866-814-5506 将更新后的表格传真至