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免疫球蛋白（IVIG 和 SCIG）
参见福利注意事项 Yimmugo ®（人静脉注射免疫球蛋白 - dira）已添加到启动审核计划中。有些会员目前可能没有资格享受此药物的承保。有关更多详细信息，请参阅医疗福利药物政策“新上市药物启动审核”。 Alyglo ™ (IV)、Asceniv ™ (IV) 和 Panzyga ® (IV) 通常不在承保范围内。如果法律或福利计划要求，可能会进行承保审核。请参阅医疗福利药物政策“医疗福利治疗等效药物 - 排除药物”以及相应的排除药物清单和首选替代品。注意：对于需要医疗必要性审查的请求，还请参阅下面的一般要求和特定诊断要求部分。 （有关 Medicare 审核，请参阅 CMS 部分。**）Bivigam ® (IV)、Cutaquig ® (SC)、Cuvitru ® (SC)、Flebogamma ® DIF (IV)、Gammagard ® Liquid (IV, SC)、Gammagard ® S/D (IV)、Gammaked ™ (IV, SC)、Gammaplex ® (IV)、Gamunex ® -C (IV, SC)、Hizentra ® (SC)、HyQvia ® (SC)、Octagam ® (IV)、Privigen ® (IV) 和 Xembify ® (SC) 的承保范围取决于一般要求和诊断特定要求部分中的标准。如果没有列出产品，并且除了药物政策中概述的适用标准外，包装说明书中的处方和剂量信息是用于确定福利承保范围的临床信息。本政策涉及的诊断
免疫球蛋白（IVIG 和 SCIG）– 社区计划医疗福利药物政策
以下两项： o 对所有未尝试过的首选 SCIG 产品有禁忌症、不耐受症或严重不良事件史（提供商必须提交有关药物、剂量和治疗持续时间的信息）： Cuvitru ® ；和 Hizentra ® ；和 HyQvia ® ；和 Xembify ® 和 o 医生证明，根据他们的临床意见，同样的禁忌症、不耐受症或严重不良事件不会发生在 Cutaquig ® 静脉免疫球蛋白首选产品标准 Alyglo ™ 、Asceniv ™ 和 Panzyga ® 是非首选 IVIG 产品。Alyglo ™ 、Asceniv ™ 和 Panzyga ® 的覆盖范围取决于首选产品标准和诊断特定标准。当满足以下条件之一时，使用 Alyglo ™ 、Asceniv ™ 或 Panzyga ® 治疗对于本政策指定的适应症具有医学必要性：
SCIG（Immune Globulin SQ）：Hizentra®，GammagardLiquid®，Gamunex®-C，Gammaked®，Hyqvia®，Cuvitru®，Cutaquig®，Xembify®（subictaneous）
o在至少两个电动机神经或1个神经和其他脱髓鞘标准中至少在此处列出的另一个脱髓鞘标准中的部分电动机传导块至少在其他1个神经中列出；或o远端CMAP持续时间至少1个神经加上其他脱髓鞘标准，至少在其他1个神经中列出；或o异常的时间分散传导至少在2个运动神经中存在；或o至少2个运动神经中的传导速度降低；或o至少2个运动神经中长时间的远端运动潜伏期；或至少有两个运动神经中缺乏F波，以及此处至少有1个神经中列出的另一个脱髓鞘标准；或o至少2个运动神经中长时间的F波潜伏期；和
Microsoft Word - SCIG 家庭输液计划推荐表 Ver 1.doc
身体限制（尤其是手动灵活性）。 3. 必须对患者或护理人员进行 SCIG 管理方面的培训，如下所述。此培训必须包括至少三次监督下的 SCIG 自我注射。 4. 必须让患者（或监护人）知道 SCIG 是一种具有相关风险的血液制品，在家中输注会带来额外风险，并且必须提供 SCIG 家庭输注的书面知情同意书 5. 患者（或监护人）必须书面同意填写并提交输注日志。 6. 患者的家庭输液环境必须配备可用的电话，并应能够快速获得紧急援助。如果需要紧急医疗护理，必须有医生通过电话提供即时咨询。 7. 对于 19 岁以下的患者以及接受 SCIG 治疗第一个月的所有患者，必须有一名有能力的成年人在家庭输液环境中协助患者整个输液期间，并且必须在输液结束后至少 60 分钟内为患者提供服务。对于 19 岁及以上的患者，应在 SCIG 家庭输液的第一个月后审查是否要求在输液过程中以及输液后至少 60 分钟内有另一位有能力的成年人在场。如果在第一个月后，患者没有出现任何严重的不良事件，那么通过电话联系另一位有能力的成年人可能就足够了。计划工作人员必须强调产品风险，并与患者/护理人员合作制定计划，根据风险升级算法，确定患者/护理人员应联系谁、如何联系以及在什么情况下联系另一位有能力的成年人、SCIG 诊所护士、开具处方的医生、全科医生或急救服务。8. 必须在培训期之前和之后通知患者的全科医生、急诊科工作人员和/或社区卫生护士（在农村社区），以便他们知道社区中有 SCIG 家庭输液患者，并确保在患者出现问题时可以随时获得适当的服务。禁忌症：