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健康的款项安大略省牙科服务和费用的时间表
www.ontario.ca/healthysmiles（英语）或www.ontario.ca/beauxsouririres（法语）或从其当地的公共卫生部门或安大略省的地方获得申请表。完成的申请必须邮寄至：
地平线健康微笑计划 (D2935)
本文件仅供参考，不构成具有约束力的协议。请注意，费率可能会发生变化。请联系 Horizon 获取最新费率。本文件提供的信息并非旨在取代或修改 Horizon 颁发或管理的健康、牙科或视力福利计划中包含的条款、条件、限制和排除条款。如果本文件中包含的信息与您的计划文件发生冲突，则以您的计划文件为准。新泽西州 Horizon Blue Cross Blue Shield 是蓝十字蓝盾协会的独立被许可人。Blue Cross ® 和 Blue Shield ® 名称和符号是蓝十字蓝盾协会的注册商标。Horizon ® 名称和符号是新泽西州 Horizon Blue Cross Blue Shield 的注册商标。© 2021 新泽西州 Horizon Blue Cross Blue Shield，Three Penn Plaza East，新泽西州纽瓦克 07105。| Horizon Blue Cross Blue Shield of New J ersey 遵守适用的联邦民权法律，不会因种族、肤色、性别、国籍、年龄、残疾、怀孕、性别认同、性别、性取向或健康状况在计划管理（包括登记和福利决定）中歧视、排斥或区别对待任何人。西班牙语 (Español): 如需西班牙语帮助，请拨打 1-866-660-6528 (TTY 711 )。中文 (中文): 如需中文帮助，请致电 1-866-660-6528 (TTY 711 )。ECNA005423 (1221)