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❑无法切除或转移性黑色素瘤A.Nivolumab是否可以用作未治疗黑色素瘤的一线治疗？是否B.Nivolumab是否在接受或完成最新疗法以来，将其用作二线或随后的疾病进展的疗法？是否_❑黑色素瘤A.成员是否完全切除了黑色素瘤？是否_ B.完全切除后，诊断2B，2C，3或4个黑色素瘤是否是黑色素瘤？是___❑霍奇金淋巴瘤A.诊断复发还是难治性的经典霍奇金淋巴瘤？是否B.诊断淋巴细胞 - 促型霍奇金淋巴瘤是吗？是否_ C. nivolumab是否可以与阿霉素，长丁碱和达卡巴嗪（AVD）结合使用，以用于IIII-IV期疾病中的一级全身治疗？是的，否D. Nivolumab是否将自体干细胞移植（SCT），同种异体SCT或那些不合格的人结合使用Brentuximab Vedotin作为第二线或随后的治疗？是否__市场，反复或转移性头颈癌A.组织学：鳞状细胞其他：_ B.成员以前是否接受过含铂化的化学疗法（顺铂或卡铂）？是____否____❑食管鳞状细胞癌（ESCC）或食管或胃食管连接（GEJ）癌症A.诊断ESCC：
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处方人员签名：日期：我保证所示治疗是医学上必要的，并且据我所知所有信息均真实准确。未能完整填写此表格将导致处理延迟。
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5。该成员最近对Ezetimibe进行了他汀类药物的试验？是否a）如果是，请用ezetimibe尝试他汀类药物：试用日期：6。如果成员不容忍他汀类药物，该成员是否仅对ezetimibe进行了近期试验？是_否a）如果是，请提供ezetimibe试用日期：7。请在Ezetimibe治疗后使用他汀类药物治疗或不汀类药物治疗后提供成员的LDL-C水平：8。如果没有或没有他汀类药物的ezetimibe，请提供患者特定的，临床上重要的原因