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World File Search SystemUnitedHealthCare
最可靠的计划共付额提示。
Apple、App Store 和 Apple 徽标是 Apple Inc. 在美国和其他国家/地区注册的商标。Google Play 和 Google Play 徽标是 Google Inc. 的注册商标。全额保险计划的保险范围由 All Savers Insurance Company（佛罗里达州、乔治亚州、俄亥俄州、犹他州和弗吉尼亚州）或 UnitedHealthcare Insurance Company（亚利桑那州、密歇根州、明尼苏达州、密苏里州、宾夕法尼亚州、南卡罗来纳州和田纳西州）提供。这些保单有除外责任、限制和条款，根据这些条款，保单可以继续有效或终止。有关保险费用和完整详情，请联系您的经纪人或公司。All Savers Insurance Company 和 UnitedHealthcare Insurance Company 承保的保险产品以及自筹资金计划的管理服务由 Bind Benefits, Inc. d/b/a Surest、其附属公司 United HealthCare Services, Inc. 或加利福尼亚州的 Bind Benefits, Inc. d/b/a Surest Administrators Services 提供。止损保险
表1-北卡罗来纳州的独立处方药计划组织
UnitedHealthCare保险公司〜1-888-867-5564〜 www.aarpmedicareplans.com aarp Medicarerx Saver Plus（PDP）1 $ 43.60 $ 505 no S5921-353 AARP MECARP MEDARP MEDICARERX PRIFERRED（PDP） （PDP）1 $ 28.30 $ 350否S5921-390
Zilbrysq®（Zilucoplan） - 事先授权/通知
•尽管有覆盖标准，但UnitedHealthCare可以仅根据先前的索赔/药物历史，诊断代码（ICD-10）和/或索赔逻辑批准初始和重新授权。使用自动批准和重新批准流程随程序和/或治疗类别而变化。•供应限制也可能存在。4。参考：
临床计划摘要 - 医疗福利药物清单
所有列出的药物均具有相关的医疗药物政策。这些药物涵盖了医疗福利。有关更多信息，请参见UnitedHealthCare个人交换医疗和药物政策以及覆盖范围确定指南。
纽约 2024 年医疗保险 D 部分计划.2.xlsx
UnitedHealthcare AARP Medicare Rx Preferred 来自 UHC (PDP) 增强版 $67.20 $115.90 $0.00 S5805 001 $116.80 3 UnitedHealthcare AARP Medicare Rx Saver 来自 UHC (PDP) 基本版 $44.40 $93.10 $545.00 S5921 379 $81.10 3 UnitedHealthcare AARP Medicare Rx Walgreens 来自 UHC (PDP) 增强版 $30.00 $78.70 $410.00 S5921 382 $40.90 3 BlueCross BlueShield: EmpBlue Rx Plus (PDP) 增强版 已关闭 已关闭 已关闭 S3375 002 已关闭 已关闭 已关闭 BlueCross BlueShield: EmpBlue Rx Standard (PDP) 基本版 已关闭已关闭 已关闭 S3375 001 已关闭 已关闭 已关闭 Cigna Cigna Extra Rx (PDP) 增强版 $62.90 $111.60 $145.00 S5617 248 $75.50 2.5 Cigna Cigna Saver Rx (PDP) 增强版 $15.40 $19.50 $545.00 S5617 353 $13.30 2.5 Cigna Cigna Secure Rx (PDP) 基本版 $0 $45.60 $545.00 S5617 013 $39.00 2.5 Elixir Insurance Elixir RxPlus (PDP) 增强版 已关闭 已关闭 已关闭 S7694 121 已关闭 已关闭 已关闭 Elixir Insurance Elixir RxSecure (PDP) 基本版 已关闭 已关闭 已关闭 S7694 003 已关闭 已关闭 已关闭 Humana Humana Basic Rx Plan (PDP) 基本版 $36.89 $85.60 $545.00 S5552 004 $42.40 3 Humana Humana Premier Rx Plan (PDP) 增强版 $86.70 $135.40 $0.00 S5552 005 $96.40 3 Humana Humana Walmart Value Rx Plan (PDP) 增强版 $25.20 $73.90 $545.00 S5552 006 $41.40 3 Aetna Medicare SilverScript Choice (PDP) 基本版 $17.40 $66.10 $545.00 S5601 006 不再作为基准 $40.70 3
2024 - 2025 年学生健康保险计划
1 学生协助服务由 UnitedHealth Group 旗下的 OptumHealth Behavioral Solutions 和 OptumHealth Care Solutions 提供。学生协助不能替代医疗服务。如果您有紧急医疗状况，应拨打 911 或您当地的紧急服务电话。2 HealthiestYou 和 HealthiestYou 徽标是 Teladoc Health, Inc. 的商标，未经书面许可不得使用。HealthiestYou 不能替代初级保健医生。HealthiestYou 不保证会开出处方。HealthiestYou 的运营受州法规的约束，在某些州可能无法使用。HealthiestYou 不开具 DEA 管制物质、非治疗药物和某些其他可能因滥用而有害的药物。HealthiestYou 医生保留因服务滥用而拒绝提供医疗服务的权利。3 非保险旅行援助服务由 United Healthcare Services, Inc. 及其 UnitedHealthcare Global 品牌下的附属公司提供。© 2024 United HealthCare Services, Inc. 保留所有权利。本文件所含书面材料为 UnitedHealth Group 的机密财产。未经 UnitedHealth Group 书面同意，不得分发或复制任何材料。本计划由 UnitedHealthcare Insurance Company 承保，依据保单 2024-686-1。有关保险范围的更多详情，包括费用、福利、除外责任、任何减免或限制以及保险范围可继续生效的条款，请参阅 uhcsr.com。注意：此处所含信息是 UnitedHealthcare 签发的学生健康保险政策下提供的特定福利的摘要。本文件仅为摘要，不包含与相关保险政策相关的福利和限制/除外责任的完整或完整陈述。本文件不是保险政策文件，您收到本文件并不构成保险政策的签发或交付。您和 UnitedHealthcare 均不承担与您收到本文件相关的任何权利或责任。联邦、州或其他适用法律或法规的变更或适用州监管机构要求的计划设计变更可能会导致本摘要与实际保险单之间出现差异。本文所述的福利和费率须经监管部门批准，并可能发生变化。
预防疫苗（免疫）
排除：属于会员特定福利计划文件中排除条款之一的疫苗。例如，大多数计划不包括旅行专用疫苗。福利考虑事项 UnitedHealthcare 在预防保健服务福利下承保某些服务。从 2010 年 9 月 23 日或之后的计划年度开始，联邦患者保护与平价医疗法案 (PPACA) 要求非祖父条款计划承保 PPACA 确定的某些预防服务。对于非祖父条款计划以及希望提供此类承保的祖父条款计划，UnitedHealthcare 将承保 PPACA 要求的预防服务，并且当由网络供应商提供且获得美国疾病控制和预防中心 (CDC) 免疫实践咨询委员会 (ACIP) 和卫生资源与服务管理局 (HRSA) 指南（包括美国儿科学会光明未来周期指南）最终批准的疫苗时，无需分担费用。
联合健康保险社区和州
• CMS – 医疗保险和医疗补助服务中心 • DOS – 服务日期 • EDI – 电子数据交换 • EOB – 福利说明 • FDA – 食品药品管理局 • HCFA – 医疗保健财务管理局 • INN – 网络内 • NDC – 国家药品代码 • OON – 网络外 • PAR – 参与 • RFP – 参与请求 • UHC – 联合健康保险
III类CPT代码 - Medicare Advantage医疗政策
以最合适的水平提供，可以安全有效地提供给患者。未经食品药品监督管理局（FDA）未批准营销的医疗设备被认为是研究的，并且根据SSA 1862（a）（1）（a）而被认为是合理和必要的。Medicare付款。当没有Medicare覆盖标准或其他包括III类代码的Medicare覆盖标准或其他UnitedHealthCare Medicare Advantage的医疗政策时，该联合医疗保健医疗政策旨在使用。对于本政策未列出的项目和服务的覆盖范围指南，首先搜索Medicare保险数据库，以确认不存在适用的Medicare覆盖指南。在搜索Medicare覆盖范围数据库后，如果找不到国家保险确定（NCD）/本地覆盖范围确定（LCD）/本地保险文章（LCA），
糖尿病管理部门聚光灯2023
（1）扩大的CGM人群通过2型（胰岛素）人群的增长率增长的2022E人群计算得出。（2）BGM定义为血糖监测仪。资料来源：美国人口普查局； UnitedHealthCare Group（2021报告）； CMS; CDC; Martens等人，“连续葡萄糖监测对用基础胰岛素治疗的2型糖尿病患者血糖控制的影响：一项随机临床试验”，2021年6月8日。