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基于保险设计（VBID）模型
Medicare Advantage（MA）基于价值的保险设计（VBID）模型授予对MA统一性要求的有限放弃，允许MA计划构建成本分布和其他福利设计元素，以鼓励具有慢性条件的受益人使用高价值护理。参与的MA计划可以为高价值服务和其他补充福利提供降低的成本分配，并且可能需要参与疾病管理或其他活动，以便获得福利。VBID的目标是改善受益人的健康和护理质量，并通过减少昂贵的并发症来节省计划和医疗保险的资金，从而导致昂贵的护理。这是一个自愿模型，没有CMS的额外经济激励。评估报告的重点是VBID模型测试的前三年（2017- 2019年）。
VBID D 部分购买指导
医疗保险和医疗补助服务中心 (CMS) 收到了 MA 组织 (MAO) 的技术问题，关于如何处理 VBID 模型灵活性，以提供 D 部分费用分摊的有针对性的减少，因为这与投标开发/提交和福利提供有关。本备忘录为参与（或考虑参与）VBID 模型的 MAO 提供了有关低收入费用分摊补贴 (LICS) 适用性和覆盖缺口折扣计划 (CGDP) 制造商折扣计算的进一步详细信息和说明，因为这与减少或取消 D 部分费用分摊的模型灵活性有关。1
2024 年 CY VBID 模型 RFA，第 2 页
从 2020 日历年开始，该模型扩展到所有州和地区，并允许参与的 MAO 在设计其计划福利包 (PBP) 时拥有更大的灵活性。除了测试 MAO 如何根据慢性健康状况进一步将其福利设计定位到参保者之外，CMS 还开始使用某些社会经济特征测试其他有针对性的福利设计，以更好地满足潜在的未满足的社会和医疗需求。2020 年，VBID 模型还开始测试更高价值的 C 部分和 D 部分奖励和激励 (RI) 计划。此外，CMS 要求参与的 MAO 制定和实施健康和医疗保健计划 (WHP) 策略，以提高对提前护理计划 (ACP) 的认识和可用性，以测试这些策略是否纳入福利设计。
CY 2025 RFA的VBID模型，第2页
1。背景和一般信息。医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）正在寻求符合条件的Medicare Advantage组织（MAOS）的申请，以参与日历年（CY）2025的Medicare Advantage（MA）基于价值的保险设计（VBID）模型2025。如本申请请求（RFA）中所述，VBID模型继续测试几项互补的健康计划创新，但更加重视促进健康公平的干预措施，包括CY 2025中的新灵活性和要求。CMS根据《社会保障法》第1115A条（该法）通过Medicare和Medicaid Innovation（CMMI）进行了此模型测试。虽然MAOS在CY 2024中可用的大多数模型组件一直持续到CY 2025，但仍有一些显着的变化。这些更改在第1.2节中概述，并在随后的，适用的部分中进行了更详细的详细说明。CY 2025申请流程在下面的第6节中进行了讨论，其中包括对资格和财务要求的修改。在第6节中也讨论的CY 2025时间轴通常与CY 2024时间轴一致。CMS将为有兴趣通过CY 2025通过CY 2025 VBID临终关怀福利部分RFA提供临终关怀福利部分的MAO提供单独的申请指南。尽管有单独的RFA，但只有一个应用程序可以在2025年参与该模型（有关其他详细信息，请参见第6节）。（脚注1）。
2025 年 VBID 模型沟通和营销指南
1 “目标登记者”是指已登记在参与该模式的 MAO 的 VBID PBP 之一中并被 MAO 指定接受一个或多个 VBID 组件允许的干预措施的 Medicare 受益人。MAO 用于识别目标登记者的标准和准则可能因 VBID 组件而异，并且必须在已批准的提案中确定并经 CMS 批准。根据附录，“额外福利”是指 MAO 根据该模式提供的额外 MA 和 D 部分福利（除 MA 和适用情况下的 D 部分福利之外，根据基础协议的条款（包括基本福利、标准处方药保险和补充福利）必须提供），可能以额外项目和服务以及分摊费用减少的形式提供。额外福利包括针对 LIS 受益人的 D 部分分摊费用减少，这被称为“基于 SES 的 D 部分分摊费用减少”。
2025 日历年 (CY) VBID 监控指南
总体而言，VBID 模型测试了广泛的 MA 服务交付和/或支付方法。使用这些方法可能有助于实现 MA 的现代化，因为这样可以增加选择、降低成本并提高 Medicare 受益人的护理质量。这些监控指南针对 VBID 模型的 VBID 组件进行了如下处理：1. VBID 灵活性 (VBID Flex)，用于主要或非主要针对健康相关的补充福利（通过 LIS、慢性病和/或 ADI）；使用高价值提供者和/或参与护理管理计划/疾病管理计划；以及减少 C 部分项目和服务以及 D 部分承保药物的费用分摊；以及 2. D 部分奖励和激励计划（RI 计划）。模型的 VBID Flex 和 RI 组件在本文档中也称为“VBID-一般组件”。
2025 年合同年 (CY) VBID 处方药事件 (PDE) 报告指南
此示例演示了当 VBID 模型参与 EA 计划的受益人购买了 200.00 美元的 D 部分适用 VBID 合格药物，且该药物完全属于计划定义的初始承保阶段 (ICP) 且累积的 TrOOP 不超过定义标准 (DS) 免赔额时，如何报告 PDE。当索赔裁决开始时，总承保药品成本 (TGCDC) 累加器为 0.00 美元，TrOOP 累加器为 0.00 美元。此 EA 计划没有免赔额，并且在 ICP 中对此药物有 30.00 美元的共付额。VBID 模型福利将目标投保人的此药物分摊费用降低至 5.00 美元的共付额。该计划根据计划定义的阶段报告福利阶段指标；ICP 是开始和结束福利阶段。受益人满足适用受益人定义并有资格享受折扣计划所需的剩余 TrOOP 金额是通过从 DS 免赔额中减去 TrOOP 累积值来计算的，为 590.00 美元（590.00 美元 - 0.00 美元）。
VBID 健康公平孵化计划：解决住房稳定和质量的公平和障碍
参与 VBID 的 MAO 能够以独特的方式瞄准最有可能遭遇住房不稳定和相关障碍的个人。• 在 VBID 模型中提供的程序豁免组合下，经 CMS 批准，MAO 可以提供主要和非主要与健康相关的补充福利，例如医疗和/或非医疗住房需求的住房和公用事业福利（例如，用于租金援助、公用事业援助和维护的弹性卡）基于低收入补贴 (LIS) 状态、慢性健康状况或两者兼而有之的既定定位标准。* 干预措施必须对改善或维持目标登记者的健康或整体功能有合理的预期，考虑到目标登记者群体的慢性健康状况或社会经济地位。• VBID 下提供的许多定位机制（须经 CMS 批准）不适用于 Medicare Advantage 计划下的计划。
2024 年合同年 (CY) VBID 处方药事件 (PDE) 报告指南
参与 VBID 模式的 MAO 在 2024 年 CY 免除了 LIS 类别 1 和 2 受益人的所有药物的全部 LIS 自付费用，这提醒我们，这些参保人无法从覆盖缺口阶段过渡到灾难阶段。CMS 已确定这是通货膨胀削减法案 (IRA) 变化的结果，该法案在 2024 年的灾难阶段取消了受益人费用分摊，随后导致灾难阶段的低收入费用分摊补贴 (LICS) 被取消。由于 VBID 模型福利不符合实际自付费用 (TrOOP) 资格，并且在计算索赔的总 LICS 后应用，因此受益人在 2023 年跨式索赔中积累的 TrOOP 超过年度自付费用 (OOP) 门槛，无法在 2024 年跨式索赔中积累足够的 TrOOP 来满足同一跨式索赔的 OOP 门槛。值得注意的是，此问题仅发生在 2024 年跨式索赔，因为从 2025 年跨式索赔开始，VBID 模型对 LIS 共付额的买断将计入 TrOOP。仅适用于 2024 年跨式索赔，因此模型福利的应用不会阻止受益人进入灾难阶段，我们将模型下现有的 D 部分豁免解释为授权 CMS 修改灾难性跨式索赔的覆盖范围差距中 LICS 金额的确定方式。我们相信，这将导致参与 MAO 的实际责任成为针对目标 LIS 参保者的费用分摊减少，作为模范福利调整
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