在此处未列出的任何未经FDA批准的白细胞菌落刺激因子产品 * *任何美国食品药物管理局(FDA)批准的白细胞菌落刺激因子产品未按名称中列出的白细胞菌落菌落产物,直到由UnitedHealthCare审查。长效PEGFILGRASTIM剂(Fulphila®,Fylnetra,Neulasta®,Nyvepria™,Rolvedon,Intimufend®,udenyca®和Ziextenzo®):首选产品在此部分中应用于以下状态的长期行动首选标准:纽约,RI,田纳西州,弗吉尼亚州。对于所有其他状态,将在诊断特定标准部分的覆盖范围标准中提供覆盖范围。neulasta®和Udenyca®是首选的Pegfilgrastim产品。将为Neulasta®提供覆盖范围,并在诊断特定标准部分中的覆盖范围标准方面提供覆盖范围。覆盖Fulphila®,Fylnetra,Nyvepria™,Rolvedon,Intimufend®或Ziextenzo®将根据本节的标准以及诊断特定标准部分的覆盖标准提供。首选产品标准对Fulphila®,Fylnetra,Nyvepria™,Rolvedon,Intimufend®,Ziextenzo®或其他Pegfilgrastim Biopimariry在政策中指定的适应症是必不可少的:
该政策指的是以下白细胞群刺激因子(CSF):•长效PEGFILGRASTIM代理:OFulphila®(PEGFILGRASTIM-JMDB)Ofylnetra®(pegfilgrastim-pbk) (pegfilgrastim-apgf)oudenyca®(pegfilgrastim-cbqv)oipentufend®(pegfilgrastim-fpgk)oziextenzo®(pegfilgrastim-bmez) ®(filgrastim-aafi)oreleuko®(filgrastim-ayow)ozarxio®(filgrastim-sndz)•leukine®(sargramostim)(sargramostim)(特定于诊断标准)药物管理局批准的白细胞菌落刺激因子产品在本政策中未按名称列出的产品将被视为无偏见,直到由UnitedHealthCare进行审查。医学必要性计划长效Pegfilgrastim Ament(Fulphila,Fylnetra,Neulasta,Nyulasta,Nyvepria,Rolvedon,rolvedon,Inspionfend Udenyca和Ziextenzo):首选用于Medicare评论的产品,请参阅CMS部分。* Neulasta和Udenyca是首选的Pegfilgrastim产品。将为Neulasta和Udenyca的覆盖范围提供有关诊断特定标准部分的覆盖标准。
概述FDA批准的适应症•接受骨髓抑制化疗的癌症:在接受脊髓抑制性抗癌药物的非粘膜抑制性抗癌药物的患者中,由于发热性中性粒细胞减少症而表现出感染的发生率,表现为受到骨髓性癌恶性肿瘤的患者,与febrile febrile抗癌药物相关。(Neulasta, Fulphila, Udenyca, Ziextenzo) • Hematopoietic Syndrome of Acute Radiation Syndrome: increase survival in patients acutely exposed to myelosuppressive doses of radiation (Neulasta/Neulasta Onpro, Stimufend, Udenyca/Udenyca Onbody ONLY) Compendial Use • Stem cell transplantation-related indications •预防固体瘤患者化学疗法诱导的热中性粒细胞减少症•放射治疗/损伤•毛状细胞白血病•慢性髓样白血病(CML),由于酪氨酸激酶抑制剂治疗
1。嵌合抗原受体T细胞(CAR-T)治疗的要求2。乙酸盐注射(Lupron Depot™)3。fidanacogene elaparvovec-dzkt的要求(beqvez™)4。eTranacogene dezaparvovec-Drlb(HemGenix™)5。Betibeglogene Autotemcel(Zynteglo™)的要求6。exagamglogene autotemcel(Casgevy™)7。lovotibeglogene autotemcel(lyfgenia™)8。Crizanlizumab-TMCA(ADAKVEO™)9。eculizumab(soliris™)的要求10。Ravulizumab(Ultomiris™)的要求11。Crovalimab-Akkz(Piasky TM)的要求12。lucpatercept-aamt(Reblozyl™)13。ADAMTS13,重组-KRHN IV注射(ADZYNMA™)14。PEGFILGRASTIM(Neulasta/,Neulasta Onpro™),Pegfiltrastim-fpgk(imponufend™)和Pegfilgrastim-Bmez(Ziextenzo™)15。ElivalDogene Autotemcel(Skysona™)的要求16。lecanemab-imb(Leqembi™)17。Donanemab(Kisunla™)的要求18。Atidarsagene Autotemcel(Lenmeldy™)的要求19。Patisiran(Onpattro™)的要求20。Romosozumab-AQQG SC注射(均匀™)21。对Denosumab(Prolia™)和Denosumab-Bbdz(Jubbonti™)的要求要求22。denosumab(XGEVA™)和Denosumab-BBDZ(Wyost™)要求要求的要求
药物配方状态短作用G-CSF:Nivestym(Filgrastim-aafi) - 首选代理Granix(tbo-filgrastim)Neupogen(filgrastim)Releuko(filgrastim-ayow)Zarxio(Zarxio) (PEGFILGRASTIM-BMEZ) - 首选的代理Fylnetra(Pegfilgrastim-PBBK) - 首选代理Nyvepria(Pegfilgrastim-apgf)Fulphila(Pegfilgrastim-jmdb) (pegfilgrastim)罗尔维登(Eflapegrastim-Xnst)刺激性(PEGFILGRASTIM-FPGK)或任何新的市场代理商或任何新的代理其他代理:Mozobil(plerixafor)Leukine(SargragraSostim)(Sargramostim)(Sargramostim)(Sargramostim)(Sargramostim)或任何新的市场涵盖的药物涵盖的药物涵盖的药物均使用了以下医院的指示,使用了以下药物来源: (AHFS),美国医疗保健专业人员(USPDI),药品套餐插入物(PPI)或疾病状态特定护理标准指南的药物信息。排除标准不适用所需的医疗
•毛细血管泄漏综合征•脾肿大•脾脏破裂•超敏反应,包括过敏反应•肺部不良反应,包括间质性肺炎,肺水肿,肺浸润和肺纤维化。罕见的病例导致呼吸衰竭或急性呼吸窘迫综合征。MHRA药物安全建议:毛细血管泄漏综合征(CLS)4 CLS是由于血管中血浆大量泄漏而导致的,其特征是低血压,水肿,低脂蛋白血症和止血 - 如果不当管理,病情可能是致命的。医疗保健专业人员应密切监测接受Filgrastim或Pegfilgrastim的患者和健康供体的CLS症状。如果发生症状,应立即给予标准的症状治疗(这可能包括重症监护)。如果患者出现症状(通常会发作迅速),例如身体肿胀,浮肿(可能与水的频率较低),呼吸困难,腹部肿胀和疲倦,则应立即与患者联系。请参阅所有不良反应的相关SPC。生物仿制药(Pelgraz®,Pelmeg®和Ziextenzo®)是黑色三角药,因此要求临床医生通过MHRA黄牌方案报告任何ADR。
通过两种预防性策略减轻了接受脊髓抑制化疗的患者感染的风险:抗生素和髓样生长因子。通常建议在发热中性粒细胞减少制定后建议抗生素,但美国临床肿瘤学会的指南和国家综合癌症网络建议预防髓样生长因子预防中性粒细胞减少症。目前接受骨髓抑制化学疗法的患者的批准降低中性粒细胞减少症风险,包括Pegfilgrastim(Neulasta®,Neulasta®,Neulasta onpro),Pegfilgrastim-jmdb(Fulphila®),fulphila® (NYVEPRIA™),PEGFILGRASTIM-FPGK(imponufend),Pegfilgrastim-CBQV(Udenyca™,Udenyca™on-Body),Pegfilgrastim-Bmez(Ziextenzo™),Filgrastim(Neupogen®) (Nivestym™),Filgrastim-TXID(NYPOZI),TBO-FILGRASTIM(Granix™),Sargramostim(Leukine®),Eflapegrastim-XNST(Rolvedon)和Efbemalenograstim Alfa-Vuxw(Ryzneuta)。Filgrastim和Pegfilgrastim产品是重组粒细胞刺激因子(G-CSF)。sargramostim是一种粒细胞巨噬细胞刺激因子(GM-CSF)。eflapegrastim-Xnst(Rolvedon)是通过聚乙烯乙二烯乙二烯乙二醇连接器偶联与人类免疫球蛋白G4(IgG4)FC片段偶联而产生的重组G-CSF。efbemalenograstim alfa-vuxw(ryzneuta)是非pe依的,是一种重组融合蛋白,在氨基末端和羧基末端的人类IgG2-Fc片段上含有G-CSF。所有药物通过与特定细胞表面受体结合以刺激增殖来对造血细胞作用。除了用于预防发热中性粒细胞减少症外,这些药物还用于多种临床情况下的中性粒细胞减少症。