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使用以下覆盖范围政策的说明适用于Cigna公司管理的健康福利计划。某些CIGNA公司和/或业务范围仅向客户提供利用审核服务,并且不做覆盖范围的确定。引用标准福利计划语言和覆盖范围确定不适用于这些客户。覆盖范围政策旨在为解释Cigna Companies管理的某些标准福利计划提供指导。请注意,客户的特定福利计划文件的条款[集团服务协议,覆盖范围证据,覆盖证证书,摘要计划描述(SPD)或类似计划文件]可能与这些承保范围政策所基于的标准福利计划有很大差异。例如,客户的福利计划文件可能包含与覆盖策略中涉及的主题相关的特定排除。发生冲突时,客户的福利计划文件始终取代覆盖策略中的信息。在没有控制联邦或州承保范围授权的情况下,福利最终取决于适用的福利计划文件的条款。在每个特定实例中的覆盖范围确定需要考虑1)根据服务日期生效的适用福利计划文件的条款; 2)任何适用的法律/法规; 3)任何相关的附带资料材料,包括覆盖范围政策; 4)特定情况的具体事实。应自行审查每个覆盖范围请求。医疗总监有望行使临床判断,并在做出个人覆盖范围确定方面有酌处权。覆盖范围政策与健康福利计划的管理仅有关。覆盖范围政策不是治疗的建议,绝不应用作治疗指南。在某些市场中,可以使用授权的供应商指南来支持医疗必要性和其他承保范围的确定。
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治疗类别或品牌名称:可长期注射的非典型抗精神病药适用的药物:Abilify Asimtufii(Aripiprazole),Abilify Maintena(Aripiprazole单饮)(Aripiprazole单水合酸盐),Aristada(AristaDA)(Aripiprazole Lauroxil),Aristada initio lauroxil initio(Aristada Initga)(aripipipipipipiprazole lauroxirine roxirien hase roxirider lauroxiring hafer inseriid roxir inseriid perna in tra fane)棕榈酸酯),Invega sustenna,(棕榈酮棕榈酸酯),Invega trinza(棕榈酮棕榈酸酯),Perseris(Risperidone),Risperdal Consta(Risperidone)(Risperidone),Risvan(Risperidone),Rykindo(Risperidone),Rykindo(Risperidone),uzperidone(risperidone),Risperidone(risperidone) (奥氮平pamoate)
全方面的处方信息:内容 * 1适应症和用法•大于或等于3岁的患者的全身麻醉诱导•维持大于或等于2个月大的患者的全身麻醉•成人患者的受监测麻醉护理(MAC)镇静的开始和维持,成人患者•与区域麻醉结合成年患者。• Intensive Care Unit (ICU) Sedation of Intubated, Mechanically Ventilated Adult Patients 2 DOSAGE AND ADMINISTRATION 2.1 Important Dosage and Administration Information 2.2 Induction of General Anesthesia for Patients Greater than or Equal to 3 Years of Age 2.3 Maintenance of General Anesthesia for Patients Greater than or Equal to 2 Months of Age 2.4 Initiation and Maintenance of Monitored Anesthesia Care (MAC) Sedation in Adult Patients 2.5 Clinical Responses and Dose Titrations 2.6插管的,机械通气的成年患者的重症监护病房(ICU)2.7剂量指南的摘要3剂型和优势4偶然性4的警告和预防措施5.1过敏反应和过敏反应反应5.2微生物污染的风险和心脏毒性危险5.3降低了心脏毒性的风险5.4降低了5.4的神经毒性毒性,5.4 5.5癫痫发作的风险5.6神经外科麻醉5.7心脏麻醉5.8 5.8用于插管,机械通风的成年患者的重症监护病房的镇静5.9 ICU镇静患者的丙泊酚输液综合征的风险5.10在Serum Trigyciderides的升高风险5.11 triglyciderides 5.11损失的风险5.11在Zinct sinc. 5.11 dec.11 dec.ii ii ii ii ii ii iii iii iii iiv inii iii iiv inii declitiv inii declitiv inii declitiv inii declitiv ii dermit,或者5.13瞬时局部疼痛的风险5.14局部反应的风险5.15聚合风险如果通过相同
事先授权 如果您的医生开了下列一种注射或植入药物,您或您的医生必须联系会员服务部以获得医疗福利的事先授权。Kaiser Permanente 的药房和治疗委员会决定哪些注射药物需要事先授权。这些药物通常有替代药物、安全隐患或不当使用的可能性。需要事先授权的药物如下所示。 护理地点(非医院环境) 为了获得医疗福利,需要在非医院环境中给予一组选定的药物,例如家庭输液、医生办公室或输液室。可能会有例外情况,并且需要在医院门诊环境中接受治疗之前满足额外标准。需要替代护理地点的药物如下所示。