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World File Search System事件调查
尊敬的市长和市议会成员 - 加利福尼亚州里士满
公开会议 – 对雪佛龙炼油厂 2021 年码头漏油事件评估报告发表评论 公众有机会对第三方顾问关于雪佛龙里士满炼油厂 2021 年码头漏油事件根本原因分析的报告发表评论。45 天的评论期将于 2023 年 7 月 13 日开始，并于 2023 年 8 月 28 日结束。公开会议将于 2023 年 7 月 17 日下午 6:30 至晚上 8:30 在里士满会议中心百慕大厅（位于 403 Civic Center Plaza）举行。通过 Zoom 加入：https://zoom.us/j/97221089379 或拨打：(360) 209-5623 网络研讨会 ID：972 2108 9379 在这次会议上，康特拉科斯塔卫生局的危险材料计划将讨论评估结果并听取有关报告的评论。报告副本可在以下链接中找到：https://cchealth.org/hazmat/pdf/chevron-incident-2021-0209-AcuTech-Investigation-Report.pdf 2021 年 2 月 9 日，雪佛龙里士满炼油厂向海湾排放了约 18.4 桶碳氢化合物。该县与监督委员会合作，聘请 AcuTech 对炼油厂进行的事件调查进行评估。监督委员会包括社区成员、里士满市、美国钢铁工人联合会和康特拉科斯塔健康危险材料计划。AcuTech 的评估包括审查事件调查和根本原因分析的结果和建议，以及审查这些行动的实施情况
市场价格基准的计算2024-2025
解决方案ESRB-12 - 在第E-4184号决议中修改/替换电动事件报告要求的决议和一般订单的调查要求（GO）95和GO128。结果：修改投资者拥有的电力公用事业（公用事业）的事件报告要求，以阐明当前的报告要求，消除令人困惑的语言，并使所有公用事业之间的解释和应用程序保持一致。安全考虑因素：改善委员会员工如何监控和调查电动事件，并分配正确调查此类事件所需的资源。估计的成本：无需大量费用。裁决（D.）06-04-055的摘要和背景，加利福尼亚公共事业委员会（委员会）要求投资者拥有的公用事业（称为“公用事业”）通过电话或Facsimile事件向委员会工作人员报告符合特定标准的委员会。决议E-4184，于2008年8月21日批准，修改了D.06-04-055，并为公用事业提出了其他要求向委员会报告事故的要求。一般订单（GOS）95和128要求公用事业为符合某些标准的安全性电动事件建立调查程序。决议E-4184修订了D.06-04-055，通过增加必须发生的损坏阈值，以便将电动事件从20,000美元报告到50,000美元，并要求在两个小时内进行事件而不是60天。决议E-4184还建立了一个新的基于Web的报告系统，该系统允许公用事业使用指定的事件报告的佣金网页报告事件。此决议更新并修改了决议E-4184中建立的电气事件报告要求以及一般的事件调查要求
ECAC 新闻 #66
2017 年的安全统计数据显示，这是航空运输史上最安全的一年。通过政府、航空公司、机场、制造商和整个航空供应链的合作努力，当年全球事故和死亡人数降至 45 起，低于前五年平均 75 起的水平 (1)。而当观察近期以外的安全数据趋势时，令人惊讶的是，事故数量大幅下降，而日常运营却逐年增长。虽然我们只能赞扬生命损失的减少，但全球仍有很大改进空间，我们的首要任务应该是一如既往地将促进安全放在首位。在本期中，欧洲民航会议安全联络点邀请我们反思航空安全带来的持续挑战及其持续警惕的要求，尽管近年来取得了出色的安全记录。持续改进安全记录是当务之急，也必须是当务之急。这就是为什么——特别是考虑到航空旅行的预期增长——及时、准确的报告对于识别漏洞和从每次事故和事件中获取知识至关重要。每起事故都必须进行调查：欧洲民航会议航空事故和事件调查专家组主席和联合主席在本期强调了为什么从过去的事故中吸取教训仍然是这项工作的基石，以及“公正文化”概念如何有助于进一步发现安全调查的结果。在这方面，国际民航组织开发的全球关注的安全建议 (SRGC) 数据库在使所有航空利益相关者和公众都能获得有关“可能再次发生并可能造成重大后果的系统性缺陷”的安全建议方面发挥着关键作用。各国对民航安全监督的责任是《芝加哥公约》的主要原则之一。然而，国际社会一致认为，这是一个全球关注的问题，因此无法彻底解决。
Pearson BTEC高级国民工程套件（2024）
Added new units: Unit 4091: Automotive Fundamentals Unit 4092: Vehicle Dynamics and Performance Unit 4093: Race Car Design and Manufacturing Unit 4094 Motorsport Workshop Practices Unit 4095: Automotive Combustion Unit 4096: Automotive Workshop Practices Unit 4097: Electric Vehicle Battery Manufacture Unit 4098: Hybrid and Electric Vehicle Technologies Unit 4099: Industrial Digitalisation Technologies for Engineers Unit 4100: Lean Six Sigma for Engineers (leading to Green Belt) Unit 4111: Powertrain and Hybrid Vehicles Unit 4112: Vehicle Repair and Diagnostics Unit 4113: Heavy Vehicles I Unit 4114: Motorcycle Engineering Unit 4115: Vehicle Electrical and Electronics Unit 5058: Automotive Structures and Materials Unit 5059: Automotive Aerodynamics Unit 5060: Motorsport Workshop Preparation and检查单元5061：汽车事件调查单元5062：发动机和车辆设计性能单元5063：进一步的混合动力和电动汽车技术单元5064：工程师工程师的进一步工业数字化技术5065单元5065：汽车工程中的氢气工程单元5066：5066：工程师的精益六西格玛（SIGMA）工程师和工程单元5067：车辆部门5068：车辆零件：车辆零件：车辆零件：车辆零件：车辆零件：车辆零件：车辆零件：车辆零件：车辆零件：车辆零件：车辆零件：车辆部门5068：车辆零件：车辆部门5068：车辆零件：车辆零件。 5070：进一步的摩托车工程单元5071：重型车辆II
原创研究通过事件报告研究描述和量化错误患者用药错误
目的：我们的目的是通过分析与用药错误相关的事件报告，为错误患者错误提供新的定义。方法：我们调查了 2015 年至 2016 年日本一所大学医院的医务人员使用基于网络的事件报告系统自愿报告的事件报告中的错误患者用药错误。四名评估人员分别使用临床风险部门和诉讼与风险管理协会的临床事件调查方法评估了事件报告内容。他们调查了事件报告中错误患者用药错误中是患者还是药物被错误选择，并评估了影响错误发生的因素。评估人员整合了结果并对其进行了解释。结果：在总共 4337 例 IR 中，只有 30 例（2%）在用药方面存在错误患者用药错误。将预定药物施用于错误患者的情况发生率低于通过调查错误目标将错误药物施用于预定患者的情况。经过讨论，评估人员得出结论，由于选择了错误的患者、药物或 CPOE 筛查（混淆）而导致患者 - 药物/ CPOE 筛查不匹配，这是错误患者用药错误的原因。这些错误是由三种情况引起的：（1）两个患者/药物被并列列出，（2）两个患者的姓氏/药物名称相同，以及（3）相关工作人员面前的患者/药物/ CPOE 筛查被认为是正确的。此外，这些错误还涉及确认不足，导致无法检测和纠正不匹配情况。结论：根据我们的研究，我们提出了错误患者用药错误的新定义：它们包括选择错误的目标和确认不足。我们将调查其他类型的错误患者错误以应用此定义。关键词：错误患者错误、用药错误、基于网络的事件报告系统、计算机化医嘱录入、人为错误
2023-0454-西米德兰兹救护车服务的回应
黑人乡村杰克法官House Holesowen Street B69 2AJ 2023年11月23日， J Lees地区死因裁判官杰克法官House House House House House House House House House House House House House House House Rees Re：Lees Re：第28条有关防止未来死亡的报告 - 劳伦·佩奇·史密斯（Lauren Page Smith）（已故）感谢您的电子邮件，日期为2023年11月15日，附有条例28报告。 代表西米德兰兹救护车服务（WMA），很抱歉，在史密斯女士的询问之后，您不得不提出担忧。 我可以借此机会向史密斯女士的家人致以诚挚的哀悼。 我对此案感到非常难过。 我们的信任以向员工和整体患者安全提供的培训和教育感到自豪，因此令人失望的是，我们的严重事件调查并没有反映出这一点。 我希望我们在下面对您的关注以及您在法庭上听到的证据的回应将为您提供我们的培训，教育和患者安全的保证。 担心1在史密斯小姐参加护理人员和技术人员出席时，在上午08:56进行了心电图阅读。 ECG异常。 ECG在V1，V2和V3中鉴定出病理Q波，V2中的孤立的ST升高和阳性AVR偏转。 尽管节奏是鼻窦节奏，但ECG上明显存在3个异常指标。 此外，自动诊断监视器清楚地将ECG记录为异常，并报告了可用于参加护理人员的前梗塞。 回应是由心电图在上午08:56接受的信任所接受的。J Lees地区死因裁判官杰克法官House House House House House House House House House House House House House House House Rees Re：Lees Re：第28条有关防止未来死亡的报告 - 劳伦·佩奇·史密斯（Lauren Page Smith）（已故）感谢您的电子邮件，日期为2023年11月15日，附有条例28报告。代表西米德兰兹救护车服务（WMA），很抱歉，在史密斯女士的询问之后，您不得不提出担忧。我可以借此机会向史密斯女士的家人致以诚挚的哀悼。我对此案感到非常难过。我们的信任以向员工和整体患者安全提供的培训和教育感到自豪，因此令人失望的是，我们的严重事件调查并没有反映出这一点。我希望我们在下面对您的关注以及您在法庭上听到的证据的回应将为您提供我们的培训，教育和患者安全的保证。担心1在史密斯小姐参加护理人员和技术人员出席时，在上午08:56进行了心电图阅读。ECG异常。 ECG在V1，V2和V3中鉴定出病理Q波，V2中的孤立的ST升高和阳性AVR偏转。 尽管节奏是鼻窦节奏，但ECG上明显存在3个异常指标。 此外，自动诊断监视器清楚地将ECG记录为异常，并报告了可用于参加护理人员的前梗塞。 回应是由心电图在上午08:56接受的信任所接受的。ECG异常。ECG在V1，V2和V3中鉴定出病理Q波，V2中的孤立的ST升高和阳性AVR偏转。尽管节奏是鼻窦节奏，但ECG上明显存在3个异常指标。此外，自动诊断监视器清楚地将ECG记录为异常，并报告了可用于参加护理人员的前梗塞。回应是由心电图在上午08:56接受的信任所接受的。Zoll Monitor清楚地将其报告为前梗塞，并且患者应根据现有的既定政策转移到医院。关注2对12个铅ECG的解释是护理人员工作的基本组成部分，而护理人员技术人员或参加了8年以上经验的护理人员都无法正确解释ECG。
分享角色的最佳实践和能力建设...
1。行政总结能源是世界经济的建立基础。认识到世界当前的能源系统是气候变化的主要能源驱动力，这是世界面临的最大生存威胁，APEC及其成员经济体已确定并雄心勃勃地致力于加速清洁能源过渡的长期议程。经济体投资将使能够增加可再生能源采用的技术正在推动全球电池储能系统（BESS）市场。电池存储被认为是可再生能源固有间歇性质带来的挑战最可行的解决方案。灵活性BES提供使Bess成为国内能源系统中网格整合的日益关键的资源1。bess最终将是应用程序不可或缺的，例如大规模优化能源消耗，停电时的备份功率以及峰值剃须等。所有这些都将贝斯市场定位为具有巨大经济机会的人，全球贝斯的能力很可能在2023年至2030年之间进行了五分之一。贝丝市场还将对邻近市场产生溢出的增长影响，例如清洁能源的产生，电动移动性，电池重新利用等。其他好处包括提高BES基础设施的质量，性能和互操作性。2011年至2023年之间发生了63次BESS故障事件，其中一些导致热失控。标准和符合性（S＆C）在支持APEC经济体内BES的实施方面起着重要作用，特别是减轻BES的安全风险，这反过来又支持监管效率，并增强了公众对BESS的接受，以加速环境保护和能源可靠性政策的实施。目前，与贝丝有关的普遍关注点是可能的热失控事件带来的火灾危害，这可能是严重的，威胁生命的，易于传播且难以释放的。显着的事件是令人惊讶的贝斯爆炸，亚利桑那州4导致2019年有四名消防员受伤，2017年至2019年之间，韩国连续28次电池大火。BES的安全研究是通过对Bess对公众构成的风险进行客观调查，可以大规模实施BES。安全研究探讨了基础贝斯技术的益处和危害，并可以追求缓解已识别危害的答案。此类发现是S＆C计划的基于科学的和技术敏捷的基础。例如，在Arignal，Arizona和随后的研究结果中对BESS爆炸的事件调查符合UL标准与参与度（ULSE）和国际电动技术委员会（IEC）制定的BESS标准。APEC经济体中充满活力的研究场景还涵盖了BES的其他方面，例如模拟和建模，
06001 1.0 Taylor'd Ergonomics Incorporated info@taylordergo ...
06001 1.0 4 月 25-27 日；11 月 21-23 日 Taylor'd Ergonomics Incorporated info@taylordergo.com, http://www.taylordergo.com Ergo 设计研讨会 Ayr, ON 06002 0.5 6 月 21 日 Taylor'd Ergonomics Incorporated info@taylordergo.com, http://www.taylordergo.com Ergo for JHSC 会员 Ayr, ON 06003 0.5 4 月 5 日；11 月 8 日 Taylor'd Ergonomics Incorporated info@taylordergo.com, http://www.taylordergo.com Lifting Tips Workshop Ayr, ON 06004 0.5 2 月 8 日；12 月 6 日 Taylor'd Ergonomics Incorporated info@taylordergo.com, http://www.taylordergo.com Office Ergo Workshop Ayr, ON 06005 1.0 6 月 17-18 日； 5 月 16-17 日；9 月 19-20 日 Taylor'd Ergonomics Incorporated info@taylordergo.com, http://www.taylordergo.com 体力需求描述研讨会 Ayr, ON 06006 1.0 2 月 21-23 日； 10 月 17-19 日 Taylor'd Ergonomics Incorporated info@taylordergo.com, http://www.taylordergo.com 人体工学分析研讨会 Ayr, ON 06007 3.0 1 月 16-19 日 3 月 TBA Practical Solutions International Inc 705-727-8333, loismaceachern@uniserve.com 辅导员概述 IV 级 Peterborough, ON 06008 0.5 1 月 18 日 Lorman 教育服务 715-833-3940, http://www.lorman.com 阿尔伯塔省工人赔偿 Edmonton, AB 06009 0.5 1 月 26 日 Lorman 教育服务 715-833-3940, http://www.lorman.com 安大略省工作场所安全和保险 London, ON 06009 0.5 多项服务 工业事故预防协会 1-800-406-4272, http://www.iapa.ca 工作危害分析 安大略 06010 0.5 多项服务 工业事故预防协会 1-800-406-4272, http://www.iapa.ca 加拿大劳动法典，第 2 部分 - 危险事件调查 安大略 06011 0.5 多项服务 工业事故预防协会 1-800-406-4272, http://www.iapa.ca 加拿大劳动法典，第 2 部分 - 风险评估 安大略 06012 0.5 多项服务 工业事故预防协会 1-800-406-4272, http://www.iapa.ca 加拿大劳动法典，第 2 部分 - 内部职责 安大略 06013 1.0 多项服务 工业事故预防协会 1-800-406-4272, http://www.iapa.ca 通过持续改进管理系统提高业务成果 安大略 06014 0.5 多个产品 工业事故预防协会 1-800-406-4272, http://www.iapa.ca 加拿大劳动法典，第 2 部分 - 政策和地方健康与安全委员会 安大略 06015 0.5 多个产品 工业事故预防协会 1-800-406-4272, http://www.iapa.ca 加拿大劳动法典，第 2 部分 - 工作场所健康与安全检查 安大略 06016 1.0 多个产品 工业事故预防协会 1-800-406-4272, http://www.iapa.ca 持续改进审计 安大略 06017 1.0 多个产品 工业事故预防协会 1-800-406-4272, http://www.iapa.ca 持续改进管理系统 安大略 06018 1.0 多个产品 工业事故预防协会 1-800-406-4272, http://www.iapa.ca JHSC 认证培训，第 1 部分（2 或 3 天） 安大略 06019 1.0 多种服务 工业事故预防协会 1-800-406-4272，http://www.iapa.ca JHSC 认证培训，第 1 部分（办公室） 安大略 06020 1.0 多种服务 工业事故预防协会 1-800-406-4272，http://www.iapa.ca 具体行业认证培训 - 制造业 安大略 06021 0.5 多种服务 工业事故预防协会 1-800-406-4272，http://www.iapa.ca 具体行业认证培训 - 办公室 安大略 06022 0.5 多种服务 工业事故预防协会 1-800-406-4272，http://www.iapa.ca 具体行业认证培训 - 农业
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06001 1.0 4 月 25-27 日；11 月 21-23 日 Taylor'd Ergonomics Incorporated info@taylordergo.com, http://www.taylordergo.com Ergo 设计研讨会 Ayr, ON 06002 0.5 6 月 21 日 Taylor'd Ergonomics Incorporated info@taylordergo.com, http://www.taylordergo.com Ergo for JHSC 会员 Ayr, ON 06003 0.5 4 月 5 日；11 月 8 日 Taylor'd Ergonomics Incorporated info@taylordergo.com, http://www.taylordergo.com Lifting Tips Workshop Ayr, ON 06004 0.5 2 月 8 日；12 月 6 日 Taylor'd Ergonomics Incorporated info@taylordergo.com, http://www.taylordergo.com Office Ergo Workshop Ayr, ON 06005 1.0 6 月 17-18 日； 5 月 16-17 日；9 月 19-20 日 Taylor'd Ergonomics Incorporated info@taylordergo.com, http://www.taylordergo.com 体力需求描述研讨会 Ayr, ON 06006 1.0 2 月 21-23 日； 10 月 17-19 日 Taylor'd Ergonomics Incorporated info@taylordergo.com, http://www.taylordergo.com 人体工学分析研讨会 Ayr, ON 06007 3.0 1 月 16-19 日 3 月 TBA Practical Solutions International Inc 705-727-8333, loismaceachern@uniserve.com 辅导员概述 IV 级 Peterborough, ON 06008 0.5 1 月 18 日 Lorman 教育服务 715-833-3940, http://www.lorman.com 阿尔伯塔省工人赔偿 Edmonton, AB 06009 0.5 1 月 26 日 Lorman 教育服务 715-833-3940, http://www.lorman.com 安大略省工作场所安全和保险 London, ON 06009 0.5 多项服务 工业事故预防协会 1-800-406-4272, http://www.iapa.ca 工作危害分析 安大略 06010 0.5 多项服务 工业事故预防协会 1-800-406-4272, http://www.iapa.ca 加拿大劳动法典，第 2 部分 - 危险事件调查 安大略 06011 0.5 多项服务 工业事故预防协会 1-800-406-4272, http://www.iapa.ca 加拿大劳动法典，第 2 部分 - 风险评估 安大略 06012 0.5 多项服务 工业事故预防协会 1-800-406-4272, http://www.iapa.ca 加拿大劳动法典，第 2 部分 - 内部职责 安大略 06013 1.0 多项服务 工业事故预防协会 1-800-406-4272, http://www.iapa.ca 通过持续改进管理系统提高业务成果 安大略 06014 0.5 多个产品 工业事故预防协会 1-800-406-4272, http://www.iapa.ca 加拿大劳动法典，第 2 部分 - 政策和地方健康与安全委员会 安大略 06015 0.5 多个产品 工业事故预防协会 1-800-406-4272, http://www.iapa.ca 加拿大劳动法典，第 2 部分 - 工作场所健康与安全检查 安大略 06016 1.0 多个产品 工业事故预防协会 1-800-406-4272, http://www.iapa.ca 持续改进审计 安大略 06017 1.0 多个产品 工业事故预防协会 1-800-406-4272, http://www.iapa.ca 持续改进管理系统 安大略 06018 1.0 多个产品 工业事故预防协会 1-800-406-4272, http://www.iapa.ca JHSC 认证培训，第 1 部分（2 或 3 天） 安大略 06019 1.0 多种服务 工业事故预防协会 1-800-406-4272，http://www.iapa.ca JHSC 认证培训，第 1 部分（办公室） 安大略 06020 1.0 多种服务 工业事故预防协会 1-800-406-4272，http://www.iapa.ca 具体行业认证培训 - 制造业 安大略 06021 0.5 多种服务 工业事故预防协会 1-800-406-4272，http://www.iapa.ca 具体行业认证培训 - 办公室 安大略 06022 0.5 多种服务 工业事故预防协会 1-800-406-4272，http://www.iapa.ca 具体行业认证培训 - 农业
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06001 1.0 4 月 25-27 日；11 月 21-23 日 Taylor'd Ergonomics Incorporated info@taylordergo.com, http://www.taylordergo.com Ergo 设计研讨会 Ayr, ON 06002 0.5 6 月 21 日 Taylor'd Ergonomics Incorporated info@taylordergo.com, http://www.taylordergo.com Ergo for JHSC 会员 Ayr, ON 06003 0.5 4 月 5 日；11 月 8 日 Taylor'd Ergonomics Incorporated info@taylordergo.com, http://www.taylordergo.com Lifting Tips Workshop Ayr, ON 06004 0.5 2 月 8 日；12 月 6 日 Taylor'd Ergonomics Incorporated info@taylordergo.com, http://www.taylordergo.com Office Ergo Workshop Ayr, ON 06005 1.0 6 月 17-18 日； 5 月 16-17 日；9 月 19-20 日 Taylor'd Ergonomics Incorporated info@taylordergo.com, http://www.taylordergo.com 体力需求描述研讨会 Ayr, ON 06006 1.0 2 月 21-23 日； 10 月 17-19 日 Taylor'd Ergonomics Incorporated info@taylordergo.com, http://www.taylordergo.com 人体工学分析研讨会 Ayr, ON 06007 3.0 1 月 16-19 日 3 月 TBA Practical Solutions International Inc 705-727-8333, loismaceachern@uniserve.com 辅导员概述 IV 级 Peterborough, ON 06008 0.5 1 月 18 日 Lorman 教育服务 715-833-3940, http://www.lorman.com 阿尔伯塔省工人赔偿 Edmonton, AB 06009 0.5 1 月 26 日 Lorman 教育服务 715-833-3940, http://www.lorman.com 安大略省工作场所安全和保险 London, ON 06009 0.5 多项服务 工业事故预防协会 1-800-406-4272, http://www.iapa.ca 工作危害分析 安大略 06010 0.5 多项服务 工业事故预防协会 1-800-406-4272, http://www.iapa.ca 加拿大劳动法典，第 2 部分 - 危险事件调查 安大略 06011 0.5 多项服务 工业事故预防协会 1-800-406-4272, http://www.iapa.ca 加拿大劳动法典，第 2 部分 - 风险评估 安大略 06012 0.5 多项服务 工业事故预防协会 1-800-406-4272, http://www.iapa.ca 加拿大劳动法典，第 2 部分 - 内部职责 安大略 06013 1.0 多项服务 工业事故预防协会 1-800-406-4272, http://www.iapa.ca 通过持续改进管理系统提高业务成果 安大略 06014 0.5 多个产品 工业事故预防协会 1-800-406-4272, http://www.iapa.ca 加拿大劳动法典，第 2 部分 - 政策和地方健康与安全委员会 安大略 06015 0.5 多个产品 工业事故预防协会 1-800-406-4272, http://www.iapa.ca 加拿大劳动法典，第 2 部分 - 工作场所健康与安全检查 安大略 06016 1.0 多个产品 工业事故预防协会 1-800-406-4272, http://www.iapa.ca 持续改进审计 安大略 06017 1.0 多个产品 工业事故预防协会 1-800-406-4272, http://www.iapa.ca 持续改进管理系统 安大略 06018 1.0 多个产品 工业事故预防协会 1-800-406-4272, http://www.iapa.ca JHSC 认证培训，第 1 部分（2 或 3 天） 安大略 06019 1.0 多种服务 工业事故预防协会 1-800-406-4272，http://www.iapa.ca JHSC 认证培训，第 1 部分（办公室） 安大略 06020 1.0 多种服务 工业事故预防协会 1-800-406-4272，http://www.iapa.ca 具体行业认证培训 - 制造业 安大略 06021 0.5 多种服务 工业事故预防协会 1-800-406-4272，http://www.iapa.ca 具体行业认证培训 - 办公室 安大略 06022 0.5 多种服务 工业事故预防协会 1-800-406-4272，http://www.iapa.ca 具体行业认证培训 - 农业