目标:检查机组在最后进近和意外复飞机动过程中的表现和目视扫描。背景:事故和事件分析表明,复飞程序通常由于其复杂性、高时间压力以及发生频率低而无法完美执行,从而没有太多时间进行练习。我们希望通过实验来检验这一点,并确定飞行性能和目视扫描中的错误频率和性质。方法:我们收集了 12 名机组人员的飞行性能(例如程序错误、过度飞行偏差)和眼动追踪数据,这些机组人员在逼真的全飞行运输类模拟器中执行最后进近和复飞飞行阶段。结果:飞行员表现结果显示,三分之二的机组人员在复飞期间犯了包括严重轨迹偏差在内的错误,这是事故的前兆。眼动追踪分析显示,交叉检查过程并不总是能够有效地检测到发生的飞行路径偏差。眼部数据还突出了两个飞行阶段中两名机组人员之间的不同视觉策略。结论:这项研究表明复飞是一项具有挑战性的操作。它展示了眼动追踪的优势,并表明它是复飞期间注意力分配的明确训练以提高飞行安全性的宝贵工具。
我们的观察 美国联邦航空管理局 (FAA) 历来保持着出色的安全记录。然而,2018 年和 2019 年发生的两起涉及波音 737 MAX 8 的致命事故引发了人们对 FAA 对在美国制造和运营的民用飞机的监督和认证的担忧。应交通部长赵小兰和几位国会议员的要求,我们的办公室进行了一系列与 FAA 对 MAX 的认证及其安全监督相关的审查。这是该系列的第三份报告。它重点关注事故发生后 FAA 的风险评估,以及 MAX 的重新认证和恢复服务工作。因此,我们的审计目标是评估 FAA 停飞飞机和实施纠正措施的流程和程序,包括针对 MAX 8 的流程和程序。具体来说,我们评估了事故发生后 FAA 的风险评估流程,以及该机构让飞机恢复服务的流程。
11:14:14,在 401 英尺高度和 117 英尺高度,机组人员按下动力杆上的 TO/GA 按钮(下图 1 中的 点)进入 TO/GA 模式,并设置机头上仰姿态。由于 A/T 脱离后未手动启动,因此它没有自动启动,机组人员手动将动力杆向前推到对应于 N1 约 90% 的位置。飞机在恢复高度之前达到了最低无线电高度表高度 73 英尺。MASTER CAUTION 灯亮起十二秒(3)。尽管控制杆 (4) 上有向下机头的输入,但发动机推力和机头上仰配平的自动增加使俯仰角增加到 18°,略高于飞行指引仪 (F/D) 水平杆 (15°)。垂直速度迅速增加到 4,000 英尺/分钟。
根据飞行安全基金会进近和着陆事故减少工作组的调查结果和建议,我们检查并分析了航空安全报告系统 (ASRS) 不稳定进近和着陆事件的事件报告数据。本研究的目的是调查报告的导致美国商业航空不稳定进近和着陆运营事件的人为因素。结果显示,不稳定进近不太可能通过复飞合规性做出响应。二项逻辑回归分析揭示了 ASRS 编码的人为因素与不稳定进近继续着陆而不是复飞合规性的可能性之间的关联存在描述性差异。对机组事故报告叙述的内容分析可能允许识别 ASRS 未明确编码的其他促成人为因素,例如决策。此类调查的结果有可能为有效的复飞合规性培训设计提供信息。
进近和着陆是飞行过程中最常发生航空事故的阶段,每年约占所有事故的 65%。飞行安全基金会对 16 年的跑道偏离进行了一项研究,结果表明,如果决定复飞,83% 的偏离跑道的事故可以避免。换句话说,54% 的事故可以通过复飞来避免。人们普遍认为,不稳定的进近是着陆偏离的主要原因。然而,在这 16 年期间,只有超过一半的着陆偏离遵循了完全稳定的进近;在这些情况下,飞行仅在着陆期间变得不稳定。旨在帮助防止此类事故的一项重要行业政策是复飞政策。有趣而可悲的是,整个行业在遵守复飞政策方面的表现非常糟糕——大约 3% 的不稳定进近导致遵守复飞政策。为什么一项旨在防止最常见事故类型的重要政策被机组人员忽视,为什么管理层没有有效地管理这项政策?提高复飞合规率在减少进近和着陆事故 (ALA) 方面具有巨大潜力。复飞本身并非没有风险。与飞行的所有其他阶段相比,复飞期间失控事件的风险更高。因此,我们只应在与不稳定 ap 相关的风险降低时复飞
2000 年代末,BEA 发现许多公共航空运输事故或严重事故征候都是由“复飞期间飞机状态意识”(ASAGA)问题引起的,该问题也可以描述为在复飞机动(GA)期间或结束时失去对飞行路径的控制。其他事件表明机组人员对俯仰姿态和推力的关系管理不善,复飞模式未启用,但飞机靠近地面,机组人员试图爬升。此外,这些事件似乎具有一些共同特征,例如惊吓效应、至少一名机组人员过度专注的现象、机组人员之间沟通不畅以及管理自动系统的困难。因此,发起了一项研究,旨在: 列出和分析这些事件的共同因素; 提出防止其再次发生的策略。以下组织受邀参与研究: 法国航空 Corsair 法国 XL 航空 法国飞行安全组织 (OCV) 法国民航安全局 (DSAC) 制造商空客 制造商波音 美国国家运输安全委员会 (NTSB) 欧洲航空安全局 (EASA) 国际民用航空组织 (ICAO) 法国高等航空和航天学院 (ISAE) (航空航天工程学院) 专门从事人为因素和飞行员培训的飞行员, Dédale,一家专门从事人为因素和风险管理的公司。在研究期间,与 FAA 和国际商业航空安全团队 (CAST) 进行了联系。这项工作的第一阶段是统计研究,主要研究 BEA 和 ICAO 提供的数据。在研究的第二阶段,选择并分析了重大事件。随后,向航空公司飞行员发出调查问卷,并在波音 777 和空客 A330 上进行了模拟器练习。然后分析所有结果并呈现给研究参与者。本报告包括 34 条安全建议。