2000 年代末,BEA 发现许多公共航空运输事故或严重事故征候都是由“复飞期间飞机状态意识”(ASAGA)问题引起的,该问题也可以描述为在复飞机动(GA)期间或结束时失去对飞行路径的控制。其他事件表明机组人员对俯仰姿态和推力的关系管理不善,复飞模式未启用,但飞机靠近地面,机组人员试图爬升。此外,这些事件似乎具有一些共同特征,例如惊吓效应、至少一名机组人员过度专注的现象、机组人员之间沟通不畅以及管理自动系统的困难。因此,发起了一项研究,旨在: 列出和分析这些事件的共同因素; 提出防止其再次发生的策略。以下组织受邀参与研究: 法国航空 Corsair 法国 XL 航空 法国飞行安全组织 (OCV) 法国民航安全局 (DSAC) 制造商空客 制造商波音 美国国家运输安全委员会 (NTSB) 欧洲航空安全局 (EASA) 国际民用航空组织 (ICAO) 法国高等航空和航天学院 (ISAE) (航空航天工程学院) 专门从事人为因素和飞行员培训的飞行员, Dédale,一家专门从事人为因素和风险管理的公司。在研究期间,与 FAA 和国际商业航空安全团队 (CAST) 进行了联系。这项工作的第一阶段是统计研究,主要研究 BEA 和 ICAO 提供的数据。在研究的第二阶段,选择并分析了重大事件。随后,向航空公司飞行员发出调查问卷,并在波音 777 和空客 A330 上进行了模拟器练习。然后分析所有结果并呈现给研究参与者。本报告包括 34 条安全建议。
美国国家运输安全委员会。2011 年。东海岸喷气机 81 号航班着陆后试图复飞时坠毁,霍克比奇公司 125-800A,N818MV,明尼苏达州奥瓦通纳,2008 年 7 月 31 日。飞机事故报告 NTSB/AAR-11/01。华盛顿特区。摘要:本事故报告讨论了 2008 年 7 月 31 日发生的东海岸喷气机 81 号航班事故,该航班是一架霍克比奇公司 125-800A,N818MV,在明尼苏达州奥瓦通纳市奥瓦通纳德格纳地区机场 30 号跑道着陆后试图复飞时坠毁。两名飞行员和六名乘客遇难,飞机因撞击力而损毁。这架非定期国内客运航班按照《联邦法规》第 14 部分 (CFR) 第 135 部分的规定运营。仪表飞行规则飞行计划已提交并启动;然而,该计划在着陆前被取消。事故发生时,目视气象条件占主导地位。本报告中讨论的安全问题涉及机组人员的行动;缺乏对 14 CFR 第 135 部分运营商的标准操作程序要求,包括机组资源管理培训和检查表使用;涡轮动力飞机的复飞指导;第 135 部分飞行前天气简报;飞行员疲劳和睡眠障碍;到达着陆距离评估指导和要求不足;第 135 部分按需飞行员指挥线检查;以及驾驶舱图像记录系统。针对这些问题,美国向联邦航空管理局提出了 14 项新的安全建议。美国国家运输安全委员会 (NTSB) 是一个独立的联邦机构,致力于促进航空、铁路、公路、海运、管道和危险材料安全。该机构成立于 1967 年,由国会通过 1974 年《独立安全委员会法案》授权调查交通事故、确定事故的可能原因、发布安全建议、研究交通安全问题并评估涉及交通的政府机构的安全有效性。美国国家运输安全委员会通过事故报告、安全研究、特别调查报告、安全建议和统计审查公开其行动和决定。近期出版物可在互联网上完整查阅,网址为 。第 1154(b) 条禁止在因报告中提及的事项造成的损害的民事诉讼中采纳或使用与事件或事故相关的 NTSB 报告作为证据。有关可用出版物的其他信息也可以从网站或通过以下方式获得:国家运输安全委员会记录管理部,CIO-40 490 L'Enfant Plaza, SW Washington, DC 20594 (800) 877-6799 或 (202) 314-6551 NTSB 出版物可以从国家技术信息服务处购买单本或订阅。要购买此出版物,请从以下机构订购报告编号 PB2011-910401:国家技术信息服务处 5285 Port Royal Road Springfield, Virginia 22161 (800) 553-6847 或 (703) 605-6000 独立安全委员会法案,编纂于 49 U.S.C.
我最深切地感谢 J. D. “Dill” Hunley,在我撰写这部专著时,他是德莱顿的首席历史学家。他是政府内部或外部最优秀的历史学家之一,我很高兴能与他共事。Michael Gorn 在手稿准备和出版期间接替了 Dill,我要感谢他对手稿的修订和其他努力。此外,还要特别感谢 Jim Stewart,他赞助了这部持续智能飞行控制系统的历史。他非常清楚历史的价值。我还要感谢那些抽出宝贵时间接受采访或耐心回答大量问题的人。他们的信息和见解使出版物更加准确。来自 NASA 艾姆斯研究中心:Chuck Jorgenson、John Kaneshige 和 Joe Totah。来自 NASA 德莱顿飞行研究中心:Bill Burcham、John Carter、Jerry Henry、Wilt Lock、Gerard Schkolnik、Jim Smolka,当然还有 Jim Stewart。来自 NASA 兰利研究中心:Aaron Ostroff。来自波音幻影工厂:Jim Urnes, Sr。最后,来自美国空军莱特实验室:Bob Quaglieri。如果没有我的学生助理 Sara Lechleitner,我可能就会不知所措,她的文字处理技能几乎令人恐惧。她还具有职业道德,这使她能够参加校际排球比赛,以优异的学术成绩攻读机械工程学位,并且(顺便)帮助我。她完成了大部分词汇表
