2000 年代末,BEA 发现许多公共航空运输事故或严重事故征候都是由“复飞期间飞机状态意识”(ASAGA)问题引起的,该问题也可以描述为在复飞机动(GA)期间或结束时失去对飞行路径的控制。其他事件表明机组人员对俯仰姿态和推力的关系管理不善,复飞模式未启用,但飞机靠近地面,机组人员试图爬升。此外,这些事件似乎具有一些共同特征,例如惊吓效应、至少一名机组人员过度专注的现象、机组人员之间沟通不畅以及管理自动系统的困难。因此,发起了一项研究,旨在: 列出和分析这些事件的共同因素; 提出防止其再次发生的策略。以下组织受邀参与研究: 法国航空 Corsair 法国 XL 航空 法国飞行安全组织 (OCV) 法国民航安全局 (DSAC) 制造商空客 制造商波音 美国国家运输安全委员会 (NTSB) 欧洲航空安全局 (EASA) 国际民用航空组织 (ICAO) 法国高等航空和航天学院 (ISAE) (航空航天工程学院) 专门从事人为因素和飞行员培训的飞行员, Dédale,一家专门从事人为因素和风险管理的公司。在研究期间,与 FAA 和国际商业航空安全团队 (CAST) 进行了联系。这项工作的第一阶段是统计研究,主要研究 BEA 和 ICAO 提供的数据。在研究的第二阶段,选择并分析了重大事件。随后,向航空公司飞行员发出调查问卷,并在波音 777 和空客 A330 上进行了模拟器练习。然后分析所有结果并呈现给研究参与者。本报告包括 34 条安全建议。
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