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糖尿病合并肺结核患者耐多药危险因素分析
结核病（TB）是继新冠肺炎之后全球第二大单一感染源死亡原因，给全球公共卫生带来沉重负担（1）。2023年全球结核病报告预计2022年结核病病例将达1060万，死亡人数达130万，发病率为133/10万（2）。全球正在努力加速结核病发病率的下降，旨在实现世界卫生组织确定的到2035年消除结核病流行的战略目标（3）。然而，耐药结核病（DR-TB）特别是耐多药结核病（MDR-TB）的高发病率对这一目标的实现构成了重大障碍，这是一个令人担忧的问题。现有数据显示，2022 年全球约有 410,000 人感染耐药结核病，治疗成功率仅为 63% ( 2 )。糖尿病 (DM) 患病率不断上升，对全球健康构成重大威胁 ( 4 )。根据国际糖尿病联合会的最新报告，估计到 2023 年全球将有 4.25 亿人患有糖尿病，预计到 2045 年这一数字将上升到 7.83 亿 ( 5 )。糖尿病加剧了结核病的负担，先前的研究表明，糖尿病患者患活动性结核病的可能性是其他人的三倍 ( 6 )。全球研究将大约 15% 的结核病病例归因于糖尿病 ( 7 )，而中国的一项研究发现，大约 17% 的结核病病例与糖尿病有关 ( 8 )。Kong 等人的研究西南地区一项研究(9)发现，与肺结核患者相比，合并糖尿病的肺结核患者在延迟治疗方面无差异，但治疗成功率明显低于肺结核患者。此外，糖尿病对耐多药结核病的发生有一定影响，多项研究表明糖尿病与耐多药结核病的发病率呈正相关(10,11)。耐多药结核病是一种至少对利福平和异烟肼耐药的结核病，与普通结核病相比，其治疗更困难、耗时更长、费用更高、不良反应发生率更高、治愈率更低(12)。中国是一个糖尿病和耐多药结核病双重国家，结核病控制面临严峻挑战(13)。及早发现耐多药结核病的危险因素有助于遏制耐多药结核病的进展，实现及时诊断和治疗，减轻耐多药结核病的负担。本研究旨在探讨结核病合并糖尿病患者（包括从未接受过结核病治疗的患者和曾接受过结核病治疗的患者）的耐多药危险因素，为耐多药结核病的临床诊断、治疗管理和预防策略提供基本依据。
肺部以外：一例累及多系统的播散性结核病病例报告
结核病 (TB) 是由结核分枝杆菌复合群的抗酸杆菌引起的传染病。肺结核是最常见的表现，由原发性感染或潜伏性疾病复发引起。在极少数情况下，结核分枝杆菌会广泛播散，通常通过血源性或淋巴途径传播，导致多器官受累并可能危及生命，称为播散性结核病。我们介绍了一名 55 岁男性的病例，他到急诊室 (ED) 就诊，主诉炎症性多关节痛和肌痛，在过去四个月内病情逐渐恶化。其他症状包括疲劳、咳嗽伴有脓性痰，以及过去一个月内体重减轻。患者的既往病史包括肺矽肺和吸烟。体格检查显示，他面容憔悴，发烧（38.4 ºC），胸部检查正常，没有关节炎的迹象。血液检查显示贫血、白细胞减少、轻度肝细胞溶解和急性期反应物升高。尿沉渣显示轻度血尿，伴有红细胞管型。胸腹盆腔计算机断层扫描显示弥漫性毛玻璃样支气管血管周围致密化、左侧胸腔积液、均质性肝脾肿大以及多发性纵隔、腹膜后、门静脉周围、髂骨和腹股沟淋巴结肿大。入院后，痰液和尿液中的结核分枝杆菌 DNA 聚合酶链反应 (PCR) 呈阳性。诊断为播散性结核病，伴有肺和肾受累，并开始使用异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇进行抗结核治疗。此外，收集了 24 小时尿液，发现蛋白尿为 1,566 毫克/24 小时。超声引导下经皮肾活检显示为免疫复合物沉积引起的系膜增生性肾小球肾炎。多关节痛持续存在，并伴有新发关节炎，因此进行了关节穿刺术。结核分枝杆菌学和结核分枝杆菌 DNA PCR 检测均为阴性。在病房中，患者突然出现呼吸困难和下肢水肿，并检测到颈静脉扩张和低血压。即时心脏超声显示大量心包积液，无心包填塞。超声引导下进行了心包穿刺术。心包液的结核分枝杆菌学和结核分枝杆菌 DNA PCR 检测均为阴性。入院六周后，痰液 Lowenstein-Jensen 培养中发现结核分枝杆菌。患者住院 145 天后出院，有迹象表明需要继续抗结核治疗至少 12 个月，治疗延长时间取决于临床进展。出院 12 个月后，患者无症状，分析和影像学检查均有改善；因此，停止抗结核治疗。播散性或粟粒性结核病是一种罕见疾病，由于临床表现不具特异性，对每位临床医生的诊断都具有挑战性。如果最初没有怀疑结核病，多器官受累可能会影响诊断检查。临床医生应注意异质性疾病进展，因为最初发现器官受累并不排除疾病进一步播散的可能性。应迅速诊断，以便尽早开始抗结核治疗并预防可能危及生命的情况。
更清晰地了解耐药结核病
参考文献： 1. 世界卫生组织。（2022 年）。《2022 年全球结核病报告》。2023 年 3 月 9 日检索自 https://www.who.int/teams/global-tuberculosis-programme/tb-reports/global-tuberculosis-report-2022 2. Tanimura T、Jaramillo E、Weil D、Raviglione M、Lönnroth K。中低收入国家结核病患者的经济负担：系统评价。Eur Respir J。2014 年 6 月；43(6):1763-75。doi：10.1183/09031936.00193413。 3. 世卫组织关于广泛耐药结核病定义的专家磋商会议报告，2020 年 10 月 27-29 日。日内瓦：世界卫生组织； 2021. CC BY-NC-SA 3.0 IGO。4. Sulis G, Pai M (2020) 异烟肼耐药结核病：我们不能再忽视的问题。PLoS Med 17(1): e1003023。https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1003023 5. https://www.cdc.gov/nchhstp/newsroom/docs/factsheets/costly-burden-dr-tb-508.pdf 6. 世界卫生组织。（2022 年 10 月 11 日）。新发结核病病例的治疗成功率。2023 年 3 月 9 日检索自 https://www.who.int/data/gho/data/indicators/indicator-details/GHO/treatment-success-rate-new-tb-cases 7. 世界卫生组织。 （2022 年 10 月 11 日）。既往接受过治疗的结核病病例的治疗成功率。检索日期：2023 年 3 月 9 日，来自 https://www.who.int/data/gho/data/indicators/indicator-details/GHO/treatment-success-rate-previously-treated-tb-cases 8. 世界卫生组织。（2022 年 10 月 11 日）。接受耐多药结核病 (MDR-TB) 治疗的患者的治疗成功率。检索日期：2023 年 3 月 9 日，来自 https://www.who.int/data/gho/data/indicators/indicator-details/GHO/treatment-success-rate-for-patients-treated-for-mdr-tb-(-) 9. 世界卫生组织。（2022 年 10 月 11 日）。广泛耐药结核病 (XDR-TB) 病例的治疗成功率。检索日期：2023 年 3 月 9 日，来自 https://www.who.int/data/gho/data/indicators/indicator-details/GHO/treatment-success-rate-xdr-tb-cases 10. 使用下一代测序技术检测结核分枝杆菌复合体中与药物耐药性相关的突变：技术指南。日内瓦：世界卫生组织；2018 年 (WHO/CDS/TB/2018.19)。许可证：CC BY-NCSA 3.0 IGO。11. Walker TM、Cruz ALG、Peto TE、Smith EG、Esmail H、Crook DW。结核病正在发生变化。柳叶刀传染病。2017 年 4 月；17(4):359-361。doi：10.1016/S1473-3099(17)30123-8。 12. BACTECTM MGITTM 960 SIRE 试剂盒。访问日期：2023 年 3 月 10 日，来源：https://www.bd.com/resource.aspx?IDX=18269#:~:text=The%20BD%20BACTEC%E2%84%A2%20MGIT 13. 世卫组织综合结核病指南。模块 3：诊断 - 结核病检测快速诊断，2021 年更新。日内瓦：世界卫生组织；2021 年。许可证：CC BY-NC-SA 3.0 IGO。 14. Jouet A, Gaudin C, Badalato N, Allix-Béguec C, Duthoy S, Ferré A, Diels M, Laurent Y, Contreras S, Feuerriegel S, Niemann S, André E, Kaswa MK, Tagliani E, Cabibbe A, Mathys V, Cirillo D, de Jong BC, Rigouts L, Supply P。深度扩增子测序用于无培养预测对 13 种抗结核药物的敏感性或耐药性。Eur Respir J。2021 年 3 月 18 日；57(3):2002338。doi：10.1183/13993003.02338-2020。15. 结核病耐药性监测指南，第六版。日内瓦：世界卫生组织；2020 年。许可证：CC BY-NC-SA 3.0 IGO。