每季

2025 年 1 月 每季度更新 2025 年州健康福利计划共付额/共同保险豁免药物清单 作为州健康福利计划成员，

*BREO ELLIPTA – 涵盖的 NDC 00173085910、00173088210、00173091610 **FLUTICASONE- SALMETEROL – 涵盖的 NDC 00054032656、00093751731、00054032756、00093751831、00093751631 **FLUTICASONE – SALMETEROL – 不涵盖的 NDC 66993058497、66993058597、6699305869、66993008696、66993008796、66993008896， 00093360782, 00093360882, 00093360982 ***DEXCOM G7 可能与某些泵兼容，请检查泵的兼容性。 ****BD ULTRAFINE 注射器和针头是唯一的首选。 *****SYMBICORT 的仿制药 ^Semglee 的仿制药 ^^VICTOZA 的仿制药 药品名称旁边的符号 (PA) 表示需要事先授权才能获得承保。 列出的所有第三方产品的产品名称的所有权利，无论是否带有商标符号，均专属于其各自所有者。此列表可能会更改。 本文档包含对品牌处方药的引用，这些处方药是与 CVS Caremark 无关的制药商的商标或注册商标。 ©2024 CVSHealth 和/或其附属公司之一。保留所有权利。 106-43258A 010724