毫不犹豫

Mark, PB 和 Sattar, N. (2022) 毫不犹豫地实施 SGLT2 抑制作为慢性肾病的基础疗法。《柳叶刀》, 40

实施而不是犹豫，将钠葡萄糖协同转运蛋白 2 抑制剂作为慢性肾病的基础疗法尽管慢性肾病导致的健康负担越来越重，但适当的药物治疗却不足。基于 20 世纪 90 年代和 21 世纪的试验，1 指南建议抑制肾素血管紧张素系统 (RAS) 以减缓慢性肾病的进展及其相关的心血管风险。然而，全球慢性肾病负担持续增加。此外，来自美国 CURE-CKD 登记处的数据显示，慢性肾病管理策略的采用率很低，2006 年至 2017 年只有约 21% 的患者被处方 RAS 抑制剂 2 。出乎意料的是，2015 年，具有开创性的 EMPA-REG OUTCOME 试验首次出现钠葡萄糖协同转运蛋白 2 (SGLT2) 抑制剂可能显著减缓 2 型糖尿病患者 [A：2 型糖尿病？] 慢性肾病进展的证据。 3,4 现在，在《柳叶刀》上，纳菲尔德人口健康部肾脏研究组和 SGLT2 荟萃分析心脏肾脏试验联盟报告了一项最新的荟萃分析，该分析涵盖了 13 项安慰剂对照试验，这些试验探讨了 SGLT2 抑制在 2 型糖尿病、稳定性心力衰竭] 和慢性肾脏病中的作用。5 数据来自 90,413 人，其中超过 15,000 人没有糖尿病，包括慢性肾脏病试验中的 4,967 名没有糖尿病的患者。试验人群的平均年龄从 62 岁到 72 岁不等，23% 至 45% 的参与者为女性。荟萃分析的结果全面表明，SGLT2 抑制剂对肾脏终点具有显著影响，包括适用于所有试验的标准化、综合肾脏疾病进展定义。与安慰剂相比，服用 SGLT2 抑制剂可将肾脏疾病进展的风险降低 37%（相对风险 [RR] 0.63，95% CI 0.58–0.69），并且无论是否患有糖尿病，肾脏疾病的益处几乎相同。在招募的人群中，包括针对慢性肾脏疾病的试验，对肾脏疾病进展的益处程度一致，这表明 SGLT2 抑制应该成为慢性肾脏疾病的基础疗法，包括非糖尿病患者。此外，与安慰剂相比，SGLT2 抑制可将心血管死亡或心力衰竭住院综合结局的风险降低 23%（RR 0.77，0.74–0.81），这尤其重要，因为随着估计的肾小球滤过率 (eGFR) 下降，这些事件的风险会增加。 6 基于容量不足的理论风险而对 SGLT2 抑制剂导致急性肾损伤风险的担忧也得到了驳斥，试验表明 SGLT2 抑制剂可以预防急性肾损伤，风险降低 23%（RR 0.77，0.70–0.84）。对于没有糖尿病的人，作者未观察到使用 SGLT2 抑制剂后酮症酸中毒或下肢截肢的额外风险，糖尿病患者的此类结果也略有增加，因此益处大大超过危害。这项荟萃分析有望改变慢性肾脏病指南，因为它发现了 SGLT2 抑制剂对广泛慢性肾脏病患者（包括许多非糖尿病患者）有益的有力证据，尽管仍存在一些悬而未决的问题。例如，在开始治疗时，尿白蛋白是否存在一个阈值，低于该阈值，SGLT2 抑制剂就不会对肾脏（或其他）结果产生益处？EMPA-KIDNEY 试验招募了 1000 多名尿白蛋白与肌酐比小于 30 mg/g 的参与者，应该有助于解决这个未知问题。7 此外，没有关于此类药物在终末期肾脏疾病中的安全性和益处的有力数据