摘要 . 早期研究发现,霍夫斯泰德的权力距离得分(衡量无权力者对有权力者的顺从程度)与不同国家的飞机事故之间存在正相关关系。然而,这些研究并没有控制这些国家的经济活动水平(国内生产总值 - GDP)和恶劣天气条件。本文使用回归分析来估计航班数量、GDP、恶劣天气条件和文化对 68 个国家飞机失事的影响。研究发现,人均 GDP 和国家在个人主义的文化维度上的得分与飞机事故呈反比,而权力距离得分和航班数量与飞机事故呈正相关。对飞行员和副驾驶员进行直接驾驶舱沟通的持续培训有助于克服文化障碍并减少飞机事故。
摘要。组织,尤其是那些将安全性和可靠性视为重中之重的组织,会制定例行程序来防止发生故障。但即使是高度可靠的组织也无法免受灾难的影响,长时间的安全运行也会偶尔发生灾难。安全科学学者将此称为“几乎完全安全系统的悖论”,指出在正常条件下非常安全的系统在异常条件下可能会变得脆弱。在本文中,我们通过对法航 447 航班失事的分析,解释、发展和应用“组织限制”的概念来解决这一难题。我们表明,最初相对较小的限制违规会引发一系列人为和技术限制违规,并带来灾难性的后果。我们专注于驾驶舱自动化,认为使系统安全和可预测的相同措施可能会引入认知限制,随着时间的推移,这些限制会抑制或削弱相关参与者的干扰处理能力。我们还注意到系统设计过程中的认知限制使得很难预见复杂的交互。我们讨论了我们的研究结果对航空以外领域的可预测性和控制的影响,以及解决这些问题的方法。
VIII- 1 简介 ................................................................................................................ 195 VIII- 2 讨论和建议 ................................................................................................ 196 VIII- 3 研究结果总结 ................................................................................................ 208 VIII- 4 研究局限性 ...................................................................................................... 211 VIII- 5 进一步研究 ............................................................................................................. 213
摘要。组织,尤其是那些安全性和可靠性至关重要的组织,会制定例行程序来防止发生故障。但即使是高度可靠的组织也无法免受灾难的影响,长时间的安全运行也会偶尔发生灾难。安全科学学者将此称为“几乎完全安全系统的悖论”,并指出在正常条件下非常安全的系统在异常条件下可能会变得脆弱。在本文中,我们通过对法航 447 失事的分析,解释、发展和应用“组织极限”概念来解决这一难题。我们表明,最初相对较小的极限违规会导致一系列人为和技术极限违规,并带来灾难性的后果。重点关注驾驶舱自动化,我们认为,使系统安全且可预测的相同措施可能会引入认知限制,随着时间的推移,这些限制会抑制或削弱相关参与者的干扰处理能力。我们还注意到系统设计过程中认知的限制,这使得很难预见复杂的交互。我们讨论了我们的研究结果对航空以外环境中的可预测性和控制的影响,以及解决这些问题的方法。
无标题页 i 简介 iii 目录 v 附录 vii 缩略语表 viii 概要 1 1.0 事实信息 2 1.1 飞行历史 2 1.2 人员受伤 3 1.3 飞机损坏 3 1.4 其他损坏 4 1.5 人员信息 4 1.6 飞机信息 5 1.7 气象信息 6 1.8 助航设备 7 1.9 通讯 7 1.10 机场信息 7 1.11 飞行记录器 7 1.12 残骸和撞击信息 8 1.13 医疗和病理信息 8 1.14 火灾 9 1.15 生存方面 9 1.16 测试和研究 9 1.17 组织和管理信息 11 1.18 附加信息 27 1.19 有用或有效的调查技术 28 2.0 分析 30 2.1 现场调查 30 2.2 现场调查分析 39 2.3 人为因素分析 42 2.4 调查分析摘要 53 3.0 结论 54 3.1 调查结果 56 3.2 向核准培训机构建议的初步报告行动
航空事故调查局 交通部 No.26, Jalan Tun Hussein, Precinct 4 联邦政府行政中心 62100 PUTRAJAYA 电话:+603-8892 1072
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4 多年来,DST 因其在该领域的工作而获得了多项表彰。其中包括:a. 因发明和开发 T-VASIS 而获得国际航空联合会 (FAI) 的荣誉证书。b. 2008 年国防部长表彰:印度尼西亚尼亚斯海王直升机事故调查。c. 2009 年空军长表彰,调查澳大利亚皇家空军堪培拉飞机 A84-231 失踪事件。
无标题页 i 介绍 iii 目录 v 附录 vii 缩略语表 viii 概要 1 1.0 事实信息 2 1.1 飞行历史 2 1.2 人员受伤 3 1.3 飞机损坏 3 1.4 其他损坏 4 1.5 人员信息 4 1.6 飞机信息 5 1.7 气象信息 6 1.8 助航设备 7 1.9 通讯 7 1.10 机场信息 7 1.11 飞行记录器 7 1.12 残骸和撞击信息 8 1.13 医疗和病理信息 8 1.14 火灾 9 1.15 生存方面 9 1.16 测试和研究 9 1.17 组织和管理信息 11 1.18附加信息 27 1.19 有用或有效的调查技术 28 2.0 分析 30 2.1 现场调查 30 2.2 现场调查分析 39 2.3 人为因素分析 42 2.4 调查分析摘要 53 3.0 结论 54 3.1 调查结果 56 3.2 向核准培训机构建议的初步报告行动
与其他事故类别相比,造成的死亡人数相当多(Kelly & Efthymiou,2019 年)。航空业有史以来记录的 CFIT 事故之一是美国航空公司 965 航班坠毁事件。缺乏对垂直导航、靠近地形以及关键无线电辅助设备的相对位置的态势感知是坠机的前兆,造成数百名乘客和机组人员死亡。(哥伦比亚共和国民用航空 (ACRC),1995 年)。调查显示,WM 直接影响 SA,在大多数情况下,无效的 WM 是导致 SA 和 CFIT 损失的因素之一(Kanki、Anca 和 Chidester,2019 年)。因此,本研究旨在分析美国航空 965 航班坠毁事件,并研究 WM 对机组人员 SA 的影响以及导致飞行操作中 WM 无效的因素。