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b'one 在某种意义上用 O \xe2\x88\x9a \xf0\x9d\x91\xa1 步量子行走代替经典随机游走的 \xf0\x9d\x91\xa1 步。需要注意的是，量子快进只能以非常小的成功概率产生最终状态。然而，在我们的应用中，它以概率 e \xce\xa9 ( 1 ) 成功。这通过一个富有洞察力的论点表明，该论点根据经典随机游走来解释量子快进的成功概率。也就是说，它对应于经典随机游走从一个随机的未标记顶点开始，在 \xf0\x9d\x91\xa1 步后访问一个标记顶点，但在 \xf0\x9d\x91\xa1 个额外步骤后返回到未标记顶点的概率。我们表明，通过调整游走的插值参数，可以将该概率调整为 e \xce\xa9 ( 1 )。在第 2 节中描述了一些准备工作之后，我们在第 3 节中讨论了算法 1 和主要结果，并在第 4 节中提供了分析的细节。在第 5 节中，我们表明 HT + 和 HT 之间的差距确实可能非常大。我们在 \xf0\x9d\x91\x81 \xc3\x97 \xf0\x9d\x91\x81 网格上构造标记元素的排列，其中 HT + = \xce\xa9 ( \xf0\x9d\x91\x81 2 ) 但 HT = O( \xf0\x9d\x91\x93 ( \xf0\x9d\x91\x81 ))，其中 \xf0\x9d\x91\x93 任意缓慢地增长到无穷大。这表明当有多个标记元素时，Krovi 等人的算法可能严重不理想。原因是他们的算法实际上解决了一个更难的问题：它从限制在标记顶点的平稳分布中采样（在网格的情况下为均匀分布）。因此，当从该分布中采样比仅仅找到一些标记元素困难得多时，他们的算法可能会很慢。在第 6 节中，我们介绍了第二种更简单的新算法，我们推测 2 可以在 O \xe2\x88\x9a' 时间内找到一个标记元素
b'one 在某种意义上用 O \xe2\x88\x9a \xf0\x9d\x91\xa1 步量子行走代替经典随机游走的 \xf0\x9d\x91\xa1 步。需要注意的是，量子快进只能以非常小的成功概率产生最终状态。然而，在我们的应用中，它以概率 e \xce\xa9 ( 1 ) 成功。这通过一个富有洞察力的论点表明，该论点根据经典随机游走来解释量子快进的成功概率。也就是说，它对应于经典随机游走从一个随机的未标记顶点开始，在 \xf0\x9d\x91\xa1 步后访问一个标记顶点，但在 \xf0\x9d\x91\xa1 个额外步骤后返回到未标记顶点的概率。我们表明，通过调整游走的插值参数，可以将该概率调整为 e \xce\xa9 ( 1 )。在第 2 节中描述了一些准备工作之后，我们在第 3 节中讨论了算法 1 和主要结果，并在第 4 节中提供了分析的细节。在第 5 节中，我们表明 HT + 和 HT 之间的差距确实可能非常大。我们在 \xf0\x9d\x91\x81 \xc3\x97 \xf0\x9d\x91\x81 网格上构造标记元素的排列，其中 HT + = \xce\xa9 ( \xf0\x9d\x91\x81 2 ) 但 HT = O( \xf0\x9d\x91\x93 ( \xf0\x9d\x91\x81 ))，其中 \xf0\x9d\x91\x93 任意缓慢地增长到无穷大。这表明当有多个标记元素时，Krovi 等人的算法可能严重不理想。原因是他们的算法实际上解决了一个更难的问题：它从限制在标记顶点的平稳分布中采样（在网格的情况下为均匀分布）。因此，当从该分布中采样比仅仅找到一些标记元素困难得多时，他们的算法可能会很慢。在第 6 节中，我们介绍了第二种更简单的新算法，我们推测 2 可以在 O \xe2\x88\x9a' 时间内找到一个标记元素
气候变化对水资源发展的影响
背景和目标：当水资源开发更多时，河流流域生态学经常变化。为了满足人类需求，应了解气候变化对河流和水文结构的影响。人口增长，相应的经济扩张以及与粮食生产相关的灌溉因素都导致水需求不断增长。因此，当水需求超过供应时，水的可用性成为一种稀缺的资源。因此，了解水，生态系统与社会之间的相互作用是可持续水资源开发，管理和利用的关键因素。方法：本研究评估了气候变化对Dhidhessa河流水资源发展的影响。使用水文修改程序的指标估算了水文修饰的程度。基于分析，研究研究了降雨和温度的变化如何影响河流的流量和Dhidhessa盆地。利益相关者分析用于确定对Dhidhessa子流域表示兴趣的七种类型的利益相关者。发现：结果表明，由于气候变化，盆地的水位和河流流量下降。这种液位和河流流量可以归因于降雨变化引起的气候变化。位于Dembi Gauge站附近的Dhidhessa河流盆地特别容易受到这些流动变化的影响。有趣的是，在整个几个月中，发现流动变化程度相对较低。在利益相关者分配方面，市政和社区政府分别占17.3％和25.4％。此外，拥有投资者，政府部门和某些政府机构的组织占37.4％的文章，而外国演员和宗教组织则占19.9％。结论：研究结果表明，Dhidhessa盆地的水平衡可能会受到未来世纪气候变化的影响。因此，降雨和温度的变化可能会影响河流的流动。但是，直到在各种情况下评估模型结果之前，就不可能确定确定变更的方向。因此，需要社会流程学评估的虚拟未来以及利益相关者更好地整合利益相关者，以了解可持续水资源开发和管理盆地的动态。
库欣综合症中糖尿病的发展
电子邮件：nutrimaylonmoraes@gmail.com摘要库欣综合症（SC）是临床异常的疾病，具有高慢性皮质醇或皮质类固醇（例如肾上腺皮质营养素）（ACTH）。SC的主要症状是月球脸，躯干肥胖，宫颈和背脂肪袋以及较薄的远端末端以及血糖不受控制。描述库欣综合征患者糖尿病发育的关系。在2018年至2023年之间，葡萄牙语，英语和西班牙语的文章叙事研究对Scielo，Capes和PubMed平台的文章研究。SC会导致糖尿病的发育，并且在大约15至50％的患者中存在，除了因糖皮质激素过量（GC）内源性引起的抗性葡萄糖外，这种加剧导致β细胞的胰岛素抵抗和障碍，从而降低了胰岛素胰岛素外生症的疾病。GC过多时，它们会增加肝脏中葡萄糖的产生，并刺激糖原合成糖原合成的骨骼肌。库欣综合征是由于其临床并发症（例如胰岛素抵抗和葡萄糖血糖增加）而使糖尿病加剧的疾病。因此，应在血液中以血糖水平在对照中提取这两种病理学的患者。关键词：糖尿病，库欣疾病，胰岛素抵抗。摘要库欣综合征（CS）是慢性皮质醇或类皮质类药物（如肾上腺皮质营养素）（ACTH）的临床异常状况。Cushing的CS的主要症状是圆形的脸，肥胖的腹部，颈部和背部的脂肪沉积物，但远端很细长，血糖控制不良。描述了库欣综合症患者糖尿病的发展之间的关系。2018年至2023年葡萄牙语，英语和西班牙语的Scielo，Capes和PubMed平台文章的叙事研究。CS导致糖尿病的发展，大约15％至50％的患者存在。除了过量的内源性糖皮质激素（GC）引起的葡萄糖耐药性外，这种加重还会导致胰岛素抵抗和β细胞功能障碍，从而减少胰岛素外胞毒素。当GC出现过量时，它们通过抑制糖原合成来刺激糖原生成和骨骼肌中增加肝脏中的葡萄糖产生。
不同情绪状态下脑电信号的特征提取 1 ASHISH PANAT, 2 ANITA PATIL, 3 GAYATRI DESHMUKH 1 研究指导，Priyadarshini Co
摘要-本文旨在分析受试者在不同情绪状态下的真实生活（脑电图）EEG信号，并阐明情绪的影响如何反映在统计参数中。在适当的环境中捕获真实生活数据并进行处理。使用小波变换计算平均值、方差、标准差（STD）、偏度、功率、熵和均方根（RMS）值等统计特征。关键词-熵；功率；RMS值；小波变换。一、引言如今，由于人类生活方式的改变和忙碌的日程安排，会发生各种各样的后果，影响人类的整体健康以及心理健康和情绪稳定。各种情绪的发生反映在大脑各个点诱发的电位上。有多种技术可以观察大脑状态的变化，例如 CT 扫描 (计算机断层扫描)、脑磁图 (脑磁图)、磁共振成像 (磁共振成像)、功能磁共振成像 (功能磁共振成像) 和脑电图 (EEG)。每种技术都有自己的优点和局限性，因此也有各自的应用领域。脑电图是所有这些技术中最便宜的，但仍然可以提供更好的信息内容。脑电图是头皮上的电活动记录，可测量由大脑神经元内的离子电流流动引起的电压波动 [1]。对脑电图信号进行分类和降低数据维度对于降低时间复杂度和提高系统性能非常重要。有多种方法可以从脑电图信号中提取特征，但有效的特征选择是分析的关键因素。为了捕捉不同受试者的脑电图信号 (脑机接口)，脑机接口使用 3 个电极：双耳各 2 个电极，头皮上的“CZ”位置（即头部正中央）第 3 个电极。受试者处于合适的环境中，引发不同的情绪，如快乐、愤怒和悲伤，并在每种情绪状态下收集数据。这些数据被采样并用于提取各种特征。EEG 信号的分析可以了解各种情绪状态。因此，这种分析可用于分析不同的情绪问题。但是，当从 EEG 信号中提取的特征数量过多时，EEG 信号的分析会变得耗时且复杂。因此需要减少这些特征。
阿片类药物引起的痛觉过敏的管理
给我的家人：向我的父母致以宝贵的帮助和慷慨，从摇篮到博士学位！我认为自己很幸运能拥有你。我知道我永远无法给您像您带给我的东西一样……这不会阻止我试图让您说话！当我到达波尔多时，我的大哥哥塞巴斯蒂安（Sébastien）和我们的漫长游戏时（对您的电费爆炸式爆炸）。感谢您从很小的时候就向我灌输了良好的视频品味和优质音乐的价值。向我的祖父让·雅克（Jean-Jacques）传播了宝贵的生活。感谢您向我分享对高尔主义的热情，并因此参与了我的地缘政治觉醒。我等不及要与您一起庆祝这种防御，希望您为您的孙子感到骄傲。致我最亲密的朋友/同事：我将首先命名他州的消化外科医生朱利安·珍妮特（Julien Janet），他允许我晋升在大力体验中，并知道如何以公允价值欣赏V8的甜美声音。逃离塔科夫（Tarkov），帕格（Pubg）等待着我们。对Antony Cazes，尊敬的同事全科医生。继续互相给予的乐趣！最重要的是，您的传奇良好品味，这就是我们爱你的方式！从会议中回来的任务，知道您无法替换！到伟大的数字营销领主StéphaneFavre，我感谢您的所有大哥：从大学到成年。不要忘记我们将永远是破布。可以制定巴博斯的意愿，完成这项工作是有决定性的。乔纳森·佩雷斯（Jonathan Perez）是一位伟大的墨西哥杂货商和Enjolivers的魅力，您是Babos Brotherhood的一部分。您的简单存在有助于实现这一论文工作。Dimitri Gai，Chatel的原始黑帮，我感谢您的所有年来忍受小组的其余部分。感谢您对这一事业的坚定支持。，当然：ÉricOuvrard，伟大的核医生。自P1以来卓越的灵感以及由于Qi点的繁殖而解决了复杂问题。伟大的数学家，现在是小保罗的父亲，我向您致意，并感谢您帮助塑造我成为的医生。向整个波尔多精神病学实习生的参考团队组成，期待与您重新研究，并感谢您在这项摩纳哥工作中向我的替代者保证！在我有工作很高兴的联合局部的一组中，您会认识自己，我不会忘记您。
环境遥感
摘要：遥感技术克服了地面测量在时间和空间上的限制，增强了大规模生物多样性监测，并可以同时评估多种植物性状。每个个体的全部性状及其随时间的变化都是特定的，可以揭示有关森林群落遗传组成的信息。在空间和时间上连续测量同一物种个体之间的性状变异是监测遗传多样性的关键组成部分，但很难用地面方法实现。如果能够建立光谱和遗传信息之间的充分联系，使用成像光谱的遥感方法可以提供高光谱、空间和时间覆盖，以推进遗传多样性的监测。我们评估了 11 年来从瑞士同一温带森林上空 69 次机载棱镜实验 (APEX) 飞行中获得的欧洲山毛榉单株树的反射光谱。我们获得了 68 棵冠层树的反射光谱，并将这些光谱的差异与 68 个个体中微卫星标记得出的遗传差异关联起来。我们计算了不同时间点、波长区域和波长区域之间相对差异的相关性。高相关性表示光谱遗传相似性高。然后，我们测试了从几天到几年的时间尺度上获得的环境变量对光谱遗传相似性的影响。我们对辐射测量进行了不确定性传播，以提供这些相关性的质量指标。我们观察到遗传相似的个体具有更相似的反射光谱，但这在不同的波长区域和不同的环境变量之间有所不同。受水吸收影响的光谱短波红外区域似乎提供了有关高温下种群遗传结构的信息，而光谱的可见部分和受树冠散射特性影响的近红外区域在较长时间尺度上显示出与遗传结构更一致的模式。在研究光谱带之间的相对差异（最大相关性：0.40）时，遗传相似性与反射光谱相似性的相关性比研究反射数据（最大相关性：0.33）时更容易检测。结合光谱测量的不确定性，基于单个光谱带的分析的光谱遗传相似性提高了 36%，光谱带之间的相对差异提高了 20%。这项研究突出了密集多时相机载成像光谱数据在检测森林群落遗传结构方面的潜力。我们认为，观察到的反射光谱的时间轨迹表明植物对环境变化的反应存在生理和可能的遗传限制。
环境遥感
摘要：遥感技术克服了地面测量的时间和空间限制，增强了大规模生物多样性监测，并允许同时评估多种植物性状。整个性状集及其随时间的变化对于每个个体都是特定的，可以揭示有关森林群落遗传组成的信息。连续测量同一物种个体在空间和时间上的性状变化是监测遗传多样性的关键组成部分，但很难通过地面方法实现。如果可以建立光谱和遗传信息之间的充分关系，使用成像光谱的遥感方法可以提供高光谱、空间和时间覆盖，以推进遗传多样性的监测。我们评估了 11 年来从瑞士同一温带森林上空 69 次机载棱镜实验 (APEX) 飞行中获得的单个欧洲山毛榉树的反射光谱。我们获得了 68 棵冠层树的反射光谱，并将这些光谱的差异与 68 个个体中微卫星标记的遗传差异相关联。我们计算了不同时间点、波长区域和波长区域之间相对差异的相关性。高相关性表示光谱遗传相似性高。然后，我们测试了从几天到几年的时间尺度上获得的环境变量对光谱遗传相似性的影响。我们对辐射测量进行了不确定性传播，以提供这些相关性的质量指标。我们观察到遗传相似的个体具有更相似的反射光谱，但这在波长区域和环境变量之间有所不同。受水吸收影响的光谱短波红外区域似乎提供了高温下种群遗传结构的信息，而光谱的可见部分和受树冠散射特性影响的近红外区域在较长时间尺度上显示出与遗传结构更一致的模式。在研究光谱带之间的相对差异（最大相关性：0.40）时，遗传相似性与反射光谱相似性的相关性比反射数据（最大相关性：0.33）更容易检测。这项研究强调了密集多时相机载成像光谱数据在检测森林群落遗传结构方面的潜力。结合光谱测量的不确定性，基于单个光谱带的分析的光谱遗传相似性提高了 36%，光谱带之间的相对差异提高了 20%。我们认为，观察到的反射光谱的时间轨迹表明植物对环境变化的反应存在生理和可能的遗传限制。
鸡蛋和鸡蛋产品的微生物变质
*通讯作者：florence.baron@agrocampus-ouest.fr在健康的育种条件下，鸡蛋含量是无菌的。然而，蛋壳表面可以被多样化的微生物群污染，包括推定的食物变质微生物。卵子破裂系统地涉及与蛋黄通过接触蛋黄和蛋黄的污染，从而产生了高度易腐的鸡蛋产物。本评论的目的是提出有关壳鸡蛋和鸡蛋产品微生物变质的全球概述。根据所涉及的产品类型和植物群的腐败特性，以及针对鸡蛋和鸡蛋产品的控制，减少或检测变质事件的方法。关键字：细菌变质；鸡蛋；鸡蛋产品；秘密营养；腐烂的鸡蛋。引入壳卵的含量通常是无菌的，即使可能发生垂直污染的某些情况。然而，通过在鸡蛋破裂步骤中接触蛋壳与鸡蛋含量的接触，在鸡蛋产品加工过程中有系统地发生污染。微生物污染会导致卫生和/或变质问题。卫生问题主要涉及沙门氏菌Enteritidis，这是与壳鸡蛋和鸡蛋产品有关的最重要的药物之一。即使鸡蛋安全仍然是一个关键问题，卫生风险已经降低，尤其是通过改善育种环境中的卫生实践，并更好地控制鸡蛋产品的巴氏灭菌和冷链的尊重。但是，鸡蛋和鸡蛋产品的微生物变质仍然会导致高经济损失。防止鸡蛋产品变质代表了对消费者对自然，安全，营养和美味食物的不断发展的需求的真正挑战。在第一次，本文描述了由于鸡蛋和鸡蛋产品损坏的微生物菌群而引起的变质特征。第二次突出显示了几种方法，可以控制，减少或检测鸡蛋和鸡蛋产品的变质。蛋壳变质卵子含量在卵形形成期间可能会在感染母鸡的生殖道和铺设后污染。当母鸡的繁殖组织高度污染但零星且零星且频繁的频率远比铺设后发生的污染物少得多时，前者的污染类型是可能的。此外，污染水平很低。后者对应于母鸡的粪便微生物对蛋壳表面的污染，以及母鸡外壳和卵子调节中心环境的植物群。涉及多样化的微生物群，有时包括致病性细菌（基本上是肠肠菌）和食物变质微生物。特征和与壳卵变质有关的物种，蛋壳的微生物由革兰氏阳性细菌（例如葡萄球菌，链球菌，空气环球菌和微球菌）主导。取决于研究的水平其他次要污染物是革兰氏阴性细菌，例如沙门氏菌，大肠杆菌和阿尔卡吉烯，以及革兰氏阳性细菌，例如芽孢杆菌（De Reu等，2009; de Reu等，2009; De Reu等，2008; Moats; Moats; Moats，1980 ,， 1980年）。
在固化或预防渔业疾病作为环境生物分子的疾病中的生态技术
Debabrata Das, Prakriti Das, Aranya Das and Santa Ana Das DOI: https://doi.org/10.22271/fish.2022.v10.i4b.2697 Abstract At this digital era author finds that digitally in aquatic and terrestrial environments Total Dissolved Solids, TDS and Cation Exchange Capacity, CEC both have significant roles in in渔业和人类具有阴性与生长和繁殖力相关。目前的交流指出，这是脂肪酸和尊敬卫生生物分子合成的最小单位，可能与CEC和TDS负相关。异戊二烯在各种渔业和人类中都具有巨大的抗病毒作用，因此，环境可以根据环境在合成脂肪酸中发挥重要作用。鱼类脂肪酸和磷脂的需求很高，因此鱼本身和其他动物的免疫力。经常发现脂肪酸生物分子可以视为渔业和每种人类的抗病毒生物分子。浮游生群中的脂肪酸合成的基本单位称为异戊二烯合成，这种纳米颗粒在热带渔业的水生环境的上表面上更加普遍，因此，所有顶级喂食器种类，因此，所有顶级喂食器都在鳄鱼，catla catla，catla catla，tilapia spp，tilapia spp，puntius spp spp spp spp spp spp s p。热带气候。 尽管我们可能知道，脂肪生物分子可能是环境异戊二烯，异丙素等，而是在鱼类中作为磷脂的合成，或者以半自然渔业中物种的饲料补充物积累。 生态技术关系可能会说细菌自然可以控制或预防病原体。浮游生群中的脂肪酸合成的基本单位称为异戊二烯合成，这种纳米颗粒在热带渔业的水生环境的上表面上更加普遍，因此，所有顶级喂食器种类，因此，所有顶级喂食器都在鳄鱼，catla catla，catla catla，tilapia spp，tilapia spp，puntius spp spp spp spp spp spp s p。热带气候。 尽管我们可能知道，脂肪生物分子可能是环境异戊二烯，异丙素等，而是在鱼类中作为磷脂的合成，或者以半自然渔业中物种的饲料补充物积累。 生态技术关系可能会说细菌自然可以控制或预防病原体。浮游生群中的脂肪酸合成的基本单位称为异戊二烯合成，这种纳米颗粒在热带渔业的水生环境的上表面上更加普遍，因此，所有顶级喂食器种类，因此，所有顶级喂食器都在鳄鱼，catla catla，catla catla，tilapia spp，tilapia spp，puntius spp spp spp spp spp spp s p。热带气候。 尽管我们可能知道，脂肪生物分子可能是环境异戊二烯，异丙素等，而是在鱼类中作为磷脂的合成，或者以半自然渔业中物种的饲料补充物积累。 生态技术关系可能会说细菌自然可以控制或预防病原体。浮游生群中的脂肪酸合成的基本单位称为异戊二烯合成，这种纳米颗粒在热带渔业的水生环境的上表面上更加普遍，因此，所有顶级喂食器种类，因此，所有顶级喂食器都在鳄鱼，catla catla，catla catla，tilapia spp，tilapia spp，puntius spp spp spp spp spp spp s p。热带气候。尽管我们可能知道，脂肪生物分子可能是环境异戊二烯，异丙素等，而是在鱼类中作为磷脂的合成，或者以半自然渔业中物种的饲料补充物积累。生态技术关系可能会说细菌自然可以控制或预防病原体。在第二和第三个实例中，从鱼类中提取生物分子的脂肪酸可能会在科学上可能在不绝对的鱼类捕捉而进行科学上，并且每个非食性食客群落可能会变得更加愉快地从渔业中获得脂肪酸，从而成为包括抗病毒作用在内的有价值的药物。生态技术揭示了与环境氮源成比例的细菌，病原体或病毒的自然盛行，并且在分子生物学和阿育吠陀研究的研究中发现了与简单的异戊二烯呈负相称。当环境可用的硝酸盐变得更多，脂肪或异戊二烯或碳酸化合物时，病原体会更加普遍。当情况逆转时，可能会逆转致病控制或预防。细菌，当可用的硝酸盐变得较少，脂肪或异戊二烯时，病原体可能会受到限制，或者在环境中占用更多时碳氢化合物化合物。我们可能知道病原体可以是土壤，空气，也可以是渔业水传播的水传播病原体，并描述了大肠菌菌的病原体。这种陈述的现象更多地在环境中具有可用氮的病原体在每个环境中也可能是正确的。也是异戊二烯和简单的碳氢化合物，在所有相同指定的环境中都可以占上风。关键字：环境生物分子，CEC，鳄鱼鱼，Catla Catla，catla catla，罗非鱼SPP，Puntius spp简介大多数病原体都是空气生成的，因为空气可能包含最大的氮衍生物，例如NO2，NO3，NO3等，以及对环境的感应元素，使其对环境有足够的水分viz的环境。相对湿度超过60％。空气中的这种可用氮会增加，并且可能形成第3号，而2个氮气在亚土壤厌氧条件下有助于病原体。大气可用的氮可能与土壤和水环境中可用的氮化合物有关系，并且病原体可能占上风。作者微生物或致病性控制或预防可以使用异戊二烯，最简单的碳氢化合物可能在异戊二烯或碳氢化合物或脂肪泡沫衍生物中可能在空气或水中30 ppm左右或可能在土壤环境中发现30 ppm的脂肪泡沫衍生物时可能存在零病原体。在异戊二烯旁边，阿育吠陀完全可以破坏所有邪恶的蛋白质，病毒体，微生物仅仅是外蛋白，与多细胞不同，可以很容易地通过植物酸（pH <6.5）或植物生物碱（pH> 8.0）和植物中的植物变性。
CDC 消毒指南
《医疗机构消毒和灭菌指南 2008》由 William A. Rutala 等人编写。该指南概述了医疗保健专业人员在各种环境中（包括医院、门诊和家庭护理）使用消毒剂和灭菌产品的方法。它为不同类型的物品提供了建议，包括关键、半关键和非关键表面以及设备和仪器。该指南涵盖的主题包括：* 术语定义* 消毒和灭菌方法* 关键、半关键和非关键物品* 自 1981 年以来消毒和灭菌的变化* 医疗设备的消毒* 实施 Spaulding 方案的担忧* 内窥镜和其他器械的再处理* 艰难梭菌和其他新出现的病原体的灭活* 抗生素耐药细菌对消毒剂的敏感性* 表面、空气和微生物污染* 影响消毒和灭菌效果的因素该指南还讨论了各种消毒产品，包括氯化合物、甲醛和酒精，以及它们的作用方式。医疗设施消毒和灭菌方法概述：循证建议指南。该文件概述了清洁、消毒和灭菌患者护理医疗设备以及清洁和消毒医疗环境的首选方法。此处给出文章文本 灭菌与消毒：了解医疗保健环境中的差异 灭菌是一种使用压力蒸汽或干热等方法完全消除所有形式的微生物生命的过程。然而，一些医疗专业人士错误地使用“灭菌”来描述消毒，这涉及消除无生命物体上除细菌孢子以外的许多或所有病原微生物。消毒可以通过各种因素实现，包括液体化学品、湿式巴氏灭菌和用于较短暴露时间的杀菌剂。消毒的有效性受多种因素的影响，例如之前的清洁、微生物污染的类型和程度、杀菌剂的浓度以及物体的物理性质。与灭菌不同，消毒不是杀孢子剂，这意味着它不能通过一次使用杀死细菌孢子。然而，一些消毒剂可以有效对抗孢子，但需要长时间暴露。消毒有不同的级别，包括低级、中级和高级消毒，它们杀死微生物的能力各不相同。清洁是高水平消毒和灭菌之前必不可少的步骤，因为表面上的有机和无机物质会影响这些过程的有效性。净化可去除物体上的病原微生物，使物体可以安全处理或丢弃。抗菌剂通常仅用于无生命物体。防腐剂通常用于皮肤，而不是用于表面消毒，而消毒剂不用于皮肤消毒，因为它们可能会损害皮肤和其他组织。各种类型的抗菌剂，如杀病毒剂、杀真菌剂、杀细菌剂、杀孢子剂和杀结核剂，都可以消除其前缀所示的特定微生物。例如，杀细菌剂是一种杀死细菌的药剂。Earle H. Spaulding 于 30 多年前开发了一种合理的消毒和灭菌方法，根据使用过程中的感染风险将患者护理物品和设备分为关键、半关键和非关键类别。这种分类方案已被感染控制专业人员广泛采用和改进。如果关键物品被任何微生物污染，则会带来很高的感染风险。这些物品包括进入无菌组织或血管系统的物体，例如手术器械、心脏和尿道导管、植入物以及在无菌体腔中使用的超声波探头。大多数关键物品应以无菌形式购买或使用蒸汽或其他方法灭菌。半关键物品接触粘膜或破损皮肤，包括呼吸治疗和麻醉设备、某些内窥镜和其他医疗器械。这些物品需要使用化学消毒剂进行高水平消毒，以消除除少量细菌孢子外的所有微生物。FDA 批准使用过氧化氢酸作为高水平消毒剂，前提是满足某些因素。在为患者护理物品选择消毒剂时，还应考虑长期使用后的化学兼容性。高水平消毒可消除除细菌孢子以外的所有微生物，并在清洁后防止感染传播。腹腔镜和关节镜等进入无菌组织的设备最好在患者之间进行灭菌，但由于设计复杂性，美国有时也会使用高水平消毒。适当的清洁先于高水平消毒或灭菌。虽然灭菌是较新型号的首选，但目前尚未发布有关这些内窥镜在经过适当清洁和消毒后进行高水平消毒的疫情报告。用无菌水冲洗内窥镜可防止残留消毒剂引起的不良影响，也可以使用自来水或过滤水冲洗，然后用酒精冲洗并强制风干。以保护性的方式干燥和储存物品可防止其再次受到污染。水疗池等非关键表面使用中级消毒剂进行消毒，建议对吹嘴和肺量计管进行高水平消毒，但根据过去的研究，清洁肺量计的内表面被认为没有必要。每次治疗患者时，都要更换使用过的过滤器和近端吹嘴，以防止过滤器远端受到污染。非关键物品与完整皮肤接触但不与粘膜接触，由于其具有天然的微生物屏障，因此无需灭菌。非关键患者护理物品的例子包括便盆、血压袖带和计算机。这些物品通常可以在使用时就地进行消毒，而不必运送到中央处理区。低水平消毒剂（例如在环境保护署 (EPA) 注册的消毒剂）已被证明可有效对抗一系列微生物，包括细菌、酵母菌、分枝杆菌和病毒。但是，必须遵循制造商的使用说明，包括暴露时间和稀释比。非关键环境表面（例如床栏和床头柜）也可能藏有微生物，这些微生物可通过手接触或污染医疗设备传播。通常使用拖把和可重复使用的清洁布对这些表面进行消毒，但它们通常需要定期清洁和消毒以防止污染扩散。建议经常清洗拖把，并使用浸有消毒剂的一次性毛巾对非关键表面进行局部清洁。自 1981 年制定以来，CDC 环境控制指南经历了重大变化。首先，由于甲醛-酒精毒性大、使用量低，因此不再将其作为推荐的化学灭菌剂或高效消毒剂。增加了过氧化氢、过乙酸及其组合等新化学灭菌剂。3% 酚类和碘伏对细菌孢子和真菌的功效有限，因此被从高效消毒剂中删除。异丙醇和乙醇被排除在高效消毒剂之外，因为它们无法灭活细菌孢子和亲水性病毒。 1:16 稀释的戊二醛-苯酚-苯酚钠被取消了作为高效消毒剂的资格，因为它缺乏杀菌、杀真菌、杀结核和杀孢子活性。高效消毒所需的暴露时间已增加到 12 分钟或更长，具体取决于 FDA 批准的标签声明和科学文献。该指南现在包括新的主题，例如新出现的病原体、生物恐怖分子、血源性病原体的灭活以及内窥镜等复杂医疗器械的消毒。医疗机构消毒指南（包括 Spaulding 方案的实施）引起了人们对过度简化的担忧，因为它在处理复杂医疗设备和某些传染性病原体方面存在局限性。这些物品不能进行蒸汽灭菌，因为它们对热敏感；此外，使用环氧乙烷进行灭菌对于患者之间的常规使用来说太耗时了。但是，缺乏证据表明对这些物品进行灭菌可以改善患者护理。许多较新的型号可以承受蒸汽灭菌，这是关键物品的首选方法。实施 Spaulding 方案的一个问题是处理与接触无菌身体组织的关键器械一起使用的半关键器械，如内窥镜。例如，用于上消化道检查的内窥镜在与无菌活检钳一起使用时或用于食管静脉曲张大量出血的患者时不应被视为半关键物品。提供高水平消毒并去除细菌孢子以外的微生物，该设备不代表感染风险。尚未有报告称内窥镜经过适当的高水平消毒后会感染产孢细菌。另一个问题是，高水平消毒的最佳接触时间尚未确定或因专业组织而异，导致对半关键物品的消毒策略不同。在找到更简单有效的替代方案之前，遵循本指南和 CDC 指南是明智之举。医生使用内窥镜诊断和治疗多种疾病，但尽管与使用内窥镜相关的感染发病率很低，但与受污染的内窥镜相关的医疗相关疫情比与任何其他医疗设备相关的疫情都要多。为防止医疗相关感染的蔓延，所有热敏内窥镜在每次使用后都必须妥善清洁并进行高水平消毒。高水平消毒可以消灭所有微生物，尽管当微生物数量较多时，可能会有少数孢子存活。柔性内窥镜在每次使用过程中都会受到高水平的微生物污染，生物负荷水平从 105 到 1010 CFU/mL 不等。清洁可将微生物污染水平降低 4-6 log10。研究表明，彻底清洁可消除内窥镜中的微生物污染 104,105。同样，其他研究人员发现，只有在正确清洁设备后，环氧乙烷灭菌或浸泡在 2% 戊二醛中 20 分钟才有效 106,13,14。FDA 医疗机构消毒和灭菌指南 (2008) 强调使用清除的液体化学灭菌剂和高水平消毒剂来再处理柔性内窥镜等热敏感医疗设备的重要性。目前，FDA 批准的配方包括 >2.4% 戊二醛、0.55% 邻苯二甲醛 (OPA) 和其他具有已证实抗菌活性的配方。然而，一些氧化化学物质会损坏内窥镜，这突显出用户需要咨询设备制造商有关杀菌剂兼容性的信息。使用 FDA 批准的产品，建议使用戊二醛或使用过氧乙酸的自动液体化学灭菌工艺。美国胃肠内镜学会 (ASGE) 建议不要使用含表面活性剂的戊二醛溶液，因为冲洗时残留物会很困难 108。邻苯二甲醛已成为许多医疗机构中戊二醛的替代品，具有无刺激和减少暴露监测等优点。未经 FDA 批准的消毒剂，包括碘伏、氯溶液、酒精、季铵化合物和酚类，应强烈反对使用，因为缺乏经过证实的功效或材料不相容。鉴于本文文本坚持既定规则导致了与胃肠内窥镜 (8) 和支气管镜 (7)、(12) 相关的感染。向 FDA 设备和放射健康中心报告任何与设备相关的问题至关重要。一项调查发现，即使在消毒和灭菌程序完成后，71 个胃肠内窥镜内部通道的细菌培养物中仍有近 24% 的细菌生长过多，其中 9 个机构使用市场上不再提供的产品（6 个使用 1:16 戊二醛苯酚盐）或未经 FDA 批准的高效消毒剂。与手动再处理相比，自动内窥镜再处理器具有多项优势，包括步骤自动化和标准化、减少错过必要步骤的风险以及减少人员接触消毒剂或灭菌剂。然而，AER 故障与感染爆发 (7)、(133) 或定植 (134) 有关。此外，AER 水过滤系统可能无法提供可靠的“无菌”冲洗水 (135)、(136)。正确建立 AER 和设备之间的连接器对于消毒剂和冲洗水的完全流动至关重要。有些内窥镜需要使用 2 至 5 毫升注射器进行手动再处理，例如具有升降线通道等功能的十二指肠镜，需要大多数 AER 无法达到的冲洗压力。涉及可拆卸部件的疫情 (138)、(139) 强调了在高水平消毒或灭菌之前进行清洁的重要性。一些阀门现在可用作一次性或蒸汽灭菌产品，而 AER 和内窥镜需要进一步开发以防止成为传染源。带有一次性组件的内窥镜可能为传统化学消毒/灭菌提供替代方案。新技术包括可吞咽的相机，可传输小肠的彩色图片。为确保正确再处理，应严格遵守已发布的指南 (12)、(38)、(108)、(113-116)、(145-148)。不幸的是，审计显示人员并未始终遵守再处理指南 (149-151)，疫情仍在继续发生 (152-154)。负责再处理内窥镜器械的每位人员都必须接受初始和年度能力测试。用液体化学灭菌剂对内窥镜进行消毒或灭菌的过程包括泄漏测试后的五个步骤：1.清洁：机械清洁内外表面，包括刷内部通道和用水和洗涤剂或酶清洁剂冲洗每个通道。2.消毒：将内窥镜浸入高效消毒剂（或化学灭菌剂）中，确保接触所有可触及的通道，如抽吸/活检和空气/水通道。3.冲洗：用无菌水或过滤水冲洗内窥镜和所有通道，然后用酒精擦干插入管和内通道后再存放。以防止再污染和促进干燥的方式存放内窥镜，如垂直悬挂。干燥对于降低冲洗水中的微生物再污染风险至关重要。一项研究表明，再处理后的内窥镜在强制空气循环下垂直存放时通常不会滋生细菌。其他研究发现，所有内窥镜在经过高水平消毒后均无菌，后续评估中只有少数内窥镜呈阳性。所有冲洗样品均保持无菌。虽然一些研究人员建议仅使用无菌水或过滤水，因为自来水中存在微生物，但已发表的指南和科学文献支持使用自来水，然后用酒精冲洗并强制风干。此外，遵循此方案时未发现疾病传播的证据。一项研究发现过滤后的冲洗水是细菌污染的来源，但引入热水冲洗管道系统可降低阳性培养的频率。当医务人员将内窥镜放在推车上时，可能不清楚它们是否已正确清洁。一些指南建议在使用前对某些内窥镜进行再处理，而其他指南则不建议。专业组织普遍认为，只有在原始过程正确的情况下才应进行再处理。为了确保质量，一些机构会对处理后的内窥镜进行随机细菌测试。再处理的内窥镜除了少量无害微生物外，不应含有细菌。尽管指南建议定期检测最终冲洗水，但尚未建立标准检测方法。此外，没有证据表明对再处理后的内窥镜或其冲洗水进行常规培养可以预防感染。对内窥镜和水进行取样涉及评估消毒剂的有效性和清洁程序。还探索了评估内窥镜清洁的新方法。然而，没有一种方法被广泛接受为标准。内窥镜不应存放在与受污染仪器接触过的便携箱中。这些手术箱必须定期清洁和处理，以防止再次污染。定期进行感染控制巡查和遵守政策对于预防患者感染至关重要。腹腔镜和关节镜周围的感染控制实践仍存在争议，一些人主张将高水平消毒作为最低标准，而另一些人则建议将灭菌作为首选方法。高水平消毒的支持者指出，会员调查和机构经验表明感染风险较低（0.2% 过氧乙酸。相反，浓度为 1000 ppm 有效氯的二氯异氰尿酸钠在 10 分钟时对艰难梭菌孢子的 log10 减少因子较低。OSHA 的血源性病原体标准要求在接触血液或其他潜在传染性物质后使用消毒剂清洁和净化设备和表面。该标准强调了 EPA 注册的消毒剂的重要性，特别是那些标明对 HIV 和 HBV 有效的消毒剂。然而，1997 年，OSHA 修改了其政策，在满足某些条件的情况下考虑在非血液污染的表面使用 EPA 注册的消毒剂。研究表明，对于大量血液溢出，建议使用 1:10 的 EPA 注册次氯酸盐溶液进行最终稀释，以最大限度地降低清理过程中因经皮肤损伤而感染的风险。新兴病原体如隐孢子虫、幽门螺杆菌、大肠杆菌 O157:H7、轮状病毒、人乳头瘤病毒、诺如病毒和严重急性呼吸道综合征 [SARS] 冠状病毒等受到日益关注。此处给出文章文本已研究了各种病原体对化学消毒剂和灭菌剂的敏感性。大多数新兴病原体都对目前可用的化学品敏感，但也有一些例外。小隐孢子虫对氯和医疗保健中使用的大多数常见消毒剂具有抗性，包括乙醇、戊二醛和次氯酸盐。然而，过氧化氢可以灭活大于 3 log10 的 C. parvum。蒸汽、EtO 和过氧化氢气体等离子体等灭菌方法可以完全灭活 C. parvum。其他病原体，如大肠杆菌 O157:H7，通常对消毒剂敏感。研究表明，低浓度（1 ppm）的氯可在 1 分钟内消除约 4 log10 的大肠杆菌。电解氧化水也可有效降低大肠杆菌的活力。使用季铵化合物、酚类和次氯酸盐可显著降低大肠杆菌水平。研究表明，含氯化合物的消毒剂可有效对抗接种在苜蓿种子或芽苗以及牛肉胴体表面的大肠杆菌。研究了消毒剂对抗幽门螺杆菌的有效性，结果表明乙醇（80%）和戊二醛（0.5%）具有很强的杀菌作用。然而，有机物的存在会降低某些消毒剂（如聚维酮碘和次氯酸钠）的功效。研究了各种方法对抗幽门螺杆菌和其他病原体的功效。用肥皂和水清洗无法消除内窥镜中的幽门螺杆菌，浸泡在乙醇或甲醇中也无法消除。但是，用 2% 戊二醛消毒可有效消除细菌。一些研究发现，某些消毒剂（如酚类和季铵化合物）在使用后一分钟内即可有效对抗轮状病毒。一项人体挑战研究表明，含有乙醇和苯酚的消毒喷雾可有效阻断轮状病毒从受污染表面转移到指腹。然而，关于酒精或其他消毒剂对抗 HPV 或诺如病毒的有效性的信息有限，因为这些病毒不能在组织培养中生长。环境表面消毒不当被认为是导致诺如病毒传播的原因。研究发现，FCV（猫杯状病毒）对各种消毒剂敏感。氯、戊二醛和碘基产品可有效灭活病毒，而季铵化合物、洗涤剂和乙醇则无法完全消灭病毒。稀释至 1000 ppm 有效氯的漂白剂可在一分钟内将 FCV 传染性降低 4.5 个对数。其他有效的消毒剂包括加速过氧化氢、二氧化氯、四种季铵化合物的混合物以及乙醇和季铵化合物的组合。发现季铵化合物可在 10 分钟内对抗硬表面上的干燥 FCV 悬浮液。70% 的乙醇和 70% 的 1-丙醇可在 30 秒内将 FCV 降低 3-4 个对数。CDC 宣布，一种以前未知的人类冠状病毒是 SARS 的主要假设，它可导致胃肠炎。研究已经调查了化学杀菌剂对冠状病毒的杀病毒功效。经研究发现，次氯酸钠、70% 乙醇和聚维酮碘在接触一分钟后即可有效对抗冠状病毒 229E。聚维酮碘已被证实可有效对抗人类冠状病毒 229E 和 OC43。70% 乙醇和聚维酮碘在一分钟内可完全灭活 SARS 冠状病毒，2.5% 戊二醛在五分钟内也可完全灭活 SARS 冠状病毒。由于 SARS 冠状病毒在室温下至少可稳定存在一到两天，因此表面可能成为污染源，应进行消毒。应使用 EPA 注册的消毒剂或 1:100 稀释的家用漂白剂和水进行表面消毒。对于已知或疑似 SARS 患者，无需改变半危及和危及医疗设备的高水平消毒和灭菌方法。处理阿米巴原虫污染时，高水平消毒的暴露时间至关重要，因为如果处理不当，阿米巴原虫污染会促进感染305。如果这些微生物存在于器械上，可能需要延长浸泡时间或使用其他消毒剂来防止进一步传播。鉴于对生物恐怖主义的担忧，出版物强调了与生物制剂相关的风险306、307。CDC 已将几种可迅速传播、导致高死亡率并引发公众恐慌和社会混乱的高优先级病原体归类308。这些病原体包括炭疽芽孢杆菌（炭疽）、鼠疫耶尔森氏菌（鼠疫）、天花、肉毒梭菌毒素（肉毒中毒）、土拉弗朗西斯菌（土拉菌病）、丝状病毒（埃博拉出血热、马尔堡出血热）和沙粒病毒（拉沙[拉沙热]、胡宁[阿根廷出血热]）308。关于灭菌和消毒在生物恐怖主义中的作用，可以注意到这些药剂对杀菌剂的敏感性与其他相关病原体相似309。例如，天花与牛痘相似，而炭疽杆菌与萎缩芽孢杆菌相似312。这表明人们可以从现有的遗传相似生物数据中推断。此外，许多生物恐怖剂在环境中很稳定，使受污染的表面或污染物成为潜在的传播源315。此外，在评估可能接触生物恐怖剂的患者时，目前的消毒和灭菌实践似乎适合管理患者护理设备和环境表面310。虽然次氯酸钠对表面消毒有效，但在发生生物恐怖袭击时可能需要特殊程序311。工程生物恐怖剂对消毒和灭菌过程不太敏感的可能性在理论上令人担忧309。与化学品接触相关的风险涉及多种因素，包括接触时间、强度和途径。这可能导致急性或慢性毒性。急性毒性通常是由于化学物质意外泄漏而发生的，导致突然接触，可能需要紧急救治。另一方面，慢性毒性是由于长期接触较低浓度的化学品而引起的。雇主有责任告知工人潜在的危害并实施控制措施。职业安全与健康管理局 (OSHA) 要求危险化学品制造商提供材料安全数据表 (MSDS)，可能接触到这些材料的员工必须随时可以获取。许多与医疗保健相关的化学品都设定了接触限值，OSHA 公布的限值具有法律效力。这些限值通常表示为 8 小时工作日和 40 小时工作周的时间加权平均值。例如，环氧乙烷 (EtO) 的允许暴露极限 (PEL) 为 8 小时平均 1.0 ppm。美国疾病控制中心国家职业安全与健康研究所 (NIOSH) 建议的暴露极限 (REL) 可在整个工作寿命内保护工人的健康和安全。这些准则还考虑了皮肤影响和全身吸收，这些吸收可能在暴露极限以下并通过皮肤接触而不吸入而发生。有效使用消毒剂对于各种环境中的患者安全至关重要。化学消毒剂可以在处理前用亚硫酸氢钠或甘氨酸等化学品中和。然而，这种方法存在毒副作用和再污染等风险。由于在门诊和家庭环境中接受护理的患者数量不断增加，适当的消毒对于预防感染至关重要。应遵循 Spaulding 分类方案以确保安全的患者环境。在家庭护理中，建议使用漂白剂、酒精和过氧化氢对可重复使用的物品进行消毒。非关键物品可用洗涤剂清洗，而血液溢出应根据 OSHA 规定处理。关键物品的消毒在家庭中不切实际，但理论上可以使用化学消毒剂或煮沸来完成。一次性物品也可以使用，可重复使用的物品可以在医院消毒。一些环保组织提倡使用“环保”产品替代商业杀菌剂。然而，这些替代品通常对某些细菌无效，未经 EPA 适当注册不应使用。消毒剂在家庭环境中对公共卫生的有效性仍不清楚。然而，一些关键点是显而易见的：许多家庭区域，特别是厨房和浴室空间，都存在微生物污染，使用次氯酸盐可以有效减少细菌的存在，保持适当的卫生标准可以降低感染风险，实验室研究证实了许多商业消毒剂对常见病原体的功效及其阻止病原体通过表面传播的能力，某些官方认可的网站是可靠的信息来源。由于在门诊和家庭环境中接受护理的患者数量不断增加，适当的消毒对于预防感染至关重要。应遵循 Spaulding 分类方案以确保患者环境的安全。在家庭护理中，建议使用漂白剂、酒精和过氧化氢对可重复使用的物品进行消毒。非关键物品可以使用洗涤剂进行清洁，而血液溢出应根据 OSHA 规定进行处理。关键物品的消毒在家庭中不切实际，但理论上可以使用化学消毒剂或煮沸来完成。也可以使用一次性物品，可重复使用的物品可以在医院进行消毒。一些环保组织提倡使用“环保”产品作为商业杀菌剂的替代品。然而，这些替代品通常对某些细菌无效，未经 EPA 适当注册不应使用。消毒剂在家庭环境中对公共卫生的有效性仍不清楚。然而，一些关键点是显而易见的：许多家庭区域，特别是厨房和浴室空间，都存在微生物污染，使用次氯酸盐可以有效减少细菌的存在，保持适当的卫生标准可以降低感染风险，实验室研究证实了许多商业消毒剂对常见病原体的功效及其阻止病原体通过表面传播的能力，某些官方认可的网站是可靠的信息来源。由于在门诊和家庭环境中接受护理的患者数量不断增加，适当的消毒对于预防感染至关重要。应遵循 Spaulding 分类方案以确保患者环境的安全。在家庭护理中，建议使用漂白剂、酒精和过氧化氢对可重复使用的物品进行消毒。非关键物品可以使用洗涤剂进行清洁，而血液溢出应根据 OSHA 规定进行处理。关键物品的消毒在家庭中不切实际，但理论上可以使用化学消毒剂或煮沸来完成。也可以使用一次性物品，可重复使用的物品可以在医院进行消毒。一些环保组织提倡使用“环保”产品作为商业杀菌剂的替代品。然而，这些替代品通常对某些细菌无效，未经 EPA 适当注册不应使用。消毒剂在家庭环境中对公共卫生的有效性仍不清楚。然而，一些关键点是显而易见的：许多家庭区域，特别是厨房和浴室空间，都存在微生物污染，使用次氯酸盐可以有效减少细菌的存在，保持适当的卫生标准可以降低感染风险，实验室研究证实了许多商业消毒剂对常见病原体的功效及其阻止病原体通过表面传播的能力，某些官方认可的网站是可靠的信息来源。实验室研究证实了许多商业消毒剂对常见病原体的功效及其阻止病原体通过表面传播的能力，某些官方认可的网站可作为可靠的信息来源。实验室研究证实了许多商业消毒剂对常见病原体的功效及其阻止病原体通过表面传播的能力，某些官方认可的网站可作为可靠的信息来源。