机构名称：
¥ 1.0
出生日期 出生地点 我在此声明以上所有信息均真实准确。签名： ___________________________________________（在公证人面前签名） _________________________ 州 _______________________ 县 我在此证明，于 20___________ 年 ______ 日，上述表格的签名人和主体亲自出现在我面前，在我面前签署或证明上述表格，并出示以下形式的身份证明作为其身份的证明： ☐ 驾驶执照或政府执照。身份证 ☐ 美国护照 ☐ 美国军人身份证 ☐ 州身份证 ☐ 社会保障卡 ☐ 出生证明 ☐ 其他：_______________________________________________________（提供说明）公证人：____________________________________________
公证身份声明
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