机构名称：
¥ 1.0
我在此证明，根据《虚假索赔法》（31 USC § 3730）和其他适用的联邦和州法律，本表格上报告的 VFC 疫苗剂量借用和更换已准确报告并按照 VFC 此类借用规定进行，并进一步证明，在指定时间段内借用的所有 VFC 剂量均已在本表格上完整报告。诊所联系人姓名：签名（打字签名也可以）：日期：
VFC 疫苗借用报告
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