机构名称：
¥ 1.0
1 如果处方药费用低于共付额，会员需支付全额处方药费用。2 零售提供 30 天供应量，邮购/Walgreens®/CVS® 提供 90 天供应量，专科通过邮购提供 30 天供应量。3 如果在有仿制药的情况下购买非仿制药，参与者必须支付非仿制药与其仿制药之间的差价。此罚款不会累积到自付额或最高自付限额。4 在零售处购买 30 天供应量的维持药物将在第二次零售购买后产生 10 美元的罚款。10 美元的罚款不会累积到自付额或最高自付限额。此罚款不适用于《平价医疗法案》（ACA）预防药物。5 用于治疗糖尿病的选定产品，包括参与胰岛素，90 天供应量的共付额可能为 75 美元。 6 某些特殊药物的共付费用可能被设定为任何制造商提供的共付费用援助的最高限额。这些共付费用将在会员申请共付费用援助后由制造商支付，并且不计入最高自付费用。
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