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对父母或监护人：为了提供最佳体验，幼儿提供者必须了解您孩子的健康需求。此表格要求您（第一部分）向您提供信息，这将对医疗保健提供者完成健康评估（第二部分）。州法律要求医师，高级执业护士，医师助理或具有法律合格的医学从业者，高级执业注册护士或驻扎在任何军事基地的医生助理，在进入康涅狄格州的任何军事基地之前，都需要进行完整的初级免疫接种和健康评估。
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