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我特此授权任何牙医、口腔外科医生、执业医师或其他人员、任何医院(包括任何医疗服务机构)、保险公司或任何其他机构相互披露有关我或我家属的任何医疗保健或其他信息,包括已支付或应付的福利,以及我目前患有或可能患有的任何疾病。我进一步授权 Connecticut General Life 或 Cigna Dental Health 向其指定人员披露有关我或我家属的任何记录、数据或信息,以用于计划管理和客户服务。

牙科和视力计划

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