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Cigna 起搏器 (CID) 指南 - V1.0.2025
永久性起搏器植入适用于以下任何一种情况：• 有症状的窦房结功能障碍，证据如下：◦ 有记录的窦房结功能障碍，包括以下之一：▪ 窦性心动过缓，心率 <50 次/分钟▪ 窦性暂停 >3 秒◦ 可归因于窦房结功能障碍的症状，包括以下之一：▪ 晕厥或先兆晕厥▪ 心力衰竭症状▪ 劳力性疲劳和运动耐受力受损• 心率 <40 次/分钟的窦性心动过缓和可能与心动过缓相关的症状• 有症状的窦性心动过缓（如上所述）是基本医疗管理的结果，持续治疗具有临床必要性• 如上所列的可归因于心动过缓的症状和心动过缓综合征的证据（窦性心动过缓、异位心房心动过缓或窦性暂停与心房扑动或心房颤动交替出现）
Cigna Healthcare 综合药品清单处方集
北部NE（NH，ME）$ 0 $ 3 16％42％25％NE（CT，MA，RI，VT）$ 0 $ 3 16％46％46％25％纽约$ 3 16％42％25％25％新泽西$ 3 17％48％25％$ 0 $ 3 17％47％25％南卡罗来纳州$ 0 $ 3 17％46％25％乔治亚州$ 0 $ 3 17％46％佛罗里达$ 0 $ 3 17％43％43％25％阿拉巴马州，田纳西州，田纳西州，田纳西州$ 0 ％46％25％威斯康星州$ 0 $ 2 16％40％伊利诺伊州$ 0 $ 3 17％48％25％密苏里州$ 0 $ 3 16％47％47％25％$ 3 16％42％42％25％密西西比州$ 0 $ 0 $ 3 16％43％25％的高层和N.平原* $ 0 $ 3 16％47％25％新墨西哥$ 0 $ 3 16％42％25％Colorado $ 0 $ 3 16％41％41％Arizona $ 0 $ 3 16％42％42％42％42％42％25％25％$ 3 16％43％43％25％$ 03％$ 0 3％16％16％16％16％41 25％35％35％35％35％41 25％35％35％35％35％35％35％35％35％35％35％35％35％35％35％35％35％43％35％uter ut $ 0 $ 3 16％40％25％夏威夷$ 0 $ 3 17％42％25％阿拉斯加$ 0 $ 3 17％41％25％25％PUERTO RICO $ 0 $ 3 19％50％25％
Cigna心脏成像指南-V1.0.2025
•需要进行相关的临床评估，因为在考虑先进成像之前需要症状的发作或变化，其中包括：◦相关病史和体格检查以及适当的实验室研究以及不吸毒的成像模式，例如最近的ECG（60天内），胸部X- Ray X- Ray或Echo/Etho-echo/Ether-Ultrasound，在症状开始或症状启动或更糟。▪应努力获得报告的“异常”心电图研究的副本，以确定ETT上的ECG是否无法解释ETT的缺血▪▪最近的最新压力测试▪应获得其他有意义的接触（电话，呼叫，电子邮件或知名度），可以通过既定的个人来代替面对面的临床评估。◦最近的临床评估记录了任何主观发现（投诉，行为变化）或客观发现（临床检查结果）。
Cigna基本福利计划（EBP）
Lozenges，防腐剂，食物补充剂，护肤产品，洗发水和多种维生素（除非处方为已知维生素缺乏症状的替代疗法）；所有不主要旨在改善医疗状况或伤害的设备，包括但不限于以下设备：空调或空气净化系统，拱门支撑，运动设备和卫生用品。
Cigna International Option RMIP 计划 2
• 未包括在承保牙科费用清单中的程序和服务 • 诊断：预防服务：牙菌斑控制、口腔卫生和饮食指导； • 修复：在牙冠或牙桥上贴瓷、陶瓷、树脂或丙烯酸材料，或更换上颌和下颌第一、第二和/或第三磨牙； • 牙周病学：咬合记录； • 口腔修复：根据计划指南初步安置全口或局部假牙； • 除全口假牙外，其主要目的是改变垂直尺寸、诊断或治疗颞下颌关节 (TMJ) 功能障碍、稳定牙周病牙齿或恢复咬合的程序、修复器具； • 运动护齿器；主要为美容原因提供的服务；个性化；根据福利指南更换器具； • 主要为美容原因提供的服务； • 任何牙科设备或牙科工作的个性化或装饰； • 根据福利指南更换器具； • 被视为医疗性质的服务； • 从医院获得的服务和用品； • 药品：处方药； • 超过最高允许费用的费用。
Cigna Smart Plan 福利和承保范围摘要（...
您的申诉和上诉权利：如果您对您的计划因索赔被拒而有任何投诉，某些机构可以为您提供帮助。这种投诉称为申诉或上诉。有关您的权利的更多信息，请查看您将获得的医疗索赔福利说明。您的计划文件还提供了有关如何向您的计划提交索赔、上诉或任何理由的申诉的完整信息。有关您的权利、本通知或援助的更多信息，请联系：Cigna 客户服务部，电话 1-800- Cigna24。您也可以联系劳工部雇员福利保障管理局，电话 1-866-444-EBSA (3272) 或访问 www.dol.gov/ebsa/healthreform。此外，消费者援助计划可以帮助您提出上诉。联系方式：加州管理医疗保健部帮助中心，电话 (888) 466-2219。
Cigna 核心计划福利和承保范围摘要 (SBC) 2025
您的申诉和上诉权利：如果您对您的计划因索赔被拒而有任何投诉，某些机构可以为您提供帮助。这种投诉称为申诉或上诉。有关您的权利的更多信息，请查看您将获得的医疗索赔福利说明。您的计划文件还提供了有关如何向您的计划提交索赔、上诉或任何理由的申诉的完整信息。有关您的权利、本通知或援助的更多信息，请联系：Cigna 客户服务部，电话 1-800- Cigna24。您也可以联系劳工部雇员福利保障管理局，电话 1-866-444-EBSA (3272) 或访问 www.dol.gov/ebsa/healthreform。此外，消费者援助计划可以帮助您提出上诉。联系方式：加州管理医疗保健部帮助中心，电话 (888) 466-2219。
Cigna Vision 由纽约市立大学 EyeMed 研究基金会提供服务 C1 PPO 综合计划
o 对于您为镜片选择的所有附加镜片增强功能/选项（未在上面的视力承保范围内显示），均可节省 20%。 • 一副可选传统隐形眼镜或单次购买一次性隐形眼镜 – 代替眼镜镜片和镜架福利（同一福利年度内可能无法同时获得隐形眼镜和眼镜（镜片和镜架））。隐形眼镜零售补贴可用于支付隐形眼镜材料以及补充隐形眼镜专业服务的费用，包括适配和评估，最高可达规定的补贴。 • 当视力较好的眼睛无法通过眼镜将视力矫正到 20/70，而适配隐形眼镜可以获得这种视力水平时，将提供治疗性隐形眼镜的承保；以及在某些屈光参差、圆锥角膜或无晶状体的情况下；由您的视力保健专业人员确定和记录。用于其他治疗目的或因高度近视或远视矫正导致视野变窄而配戴的隐形眼镜，将根据视力保障一览表中所示的选择性隐形眼镜保障范围进行保障。• 一副处方镜片镜架 - 自选镜架最高保障额度为零售计划限额，超出镜架限额的部分可节省 20%；