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服务同意：已向我提供了与我接收的疫苗相对应的疫苗信息表。我已经阅读或向我解释了有关我要接种的疫苗的信息。我有机会提出回答我满意的问题。我了解疫苗接种的益处和风险，并且我对可能产生的任何反应承担全部责任。我要求将疫苗或我有权提出此请求的上述人提供疫苗。要求付款的授权：我在此授权CVSPharmacy®（“CVS®”）发布信息和请求付款。我证明，根据Medicare或Medicaid申请付款的信息是正确的。我授权发布所有记录以根据此请求采取行动。我要求代表我支付授权福利。记录披露：我知道CVS®可能需要或可能自愿向负责该协议的医师披露我的健康信息，以对CVS接种疫苗的特定健康信息（如果适用）（如果适用），我的初级保健医师（如果我有一家），保险计划，保险计划，卫生系统和医院，以及用于治疗或其他治疗范围或其他治疗措施或其他销售（或其他治疗）或其他治疗措施（或其他治疗）或其他治疗措施（或其他款项）。我还了解，CVS将按照CVS隐私惯例通知（COPY可在店内，在线或请求药房中的纸质副本提供）中使用和披露我的健康信息。
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