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i已为疫苗提供了制造商的信息表。我已经阅读了有关要接收的疫苗的信息。我有机会提出回答我满意的问题。我了解疫苗接种的益处和风险，并且我对可能产生的任何反应承担全部责任。我知道，在接种疫苗接种后，我应该在疫苗接种区域中持续15-30分钟，以监测任何潜在的不良反应。我同意将我的免疫记录上传到密歇根州社区卫生部赞助的密歇根州护理改善注册处（MCIR）。签名：日期：（患者的签名，授权代表或父母/监护人 - 如果很少）
COVID -199疫苗管理请求表A
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