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我要求将COVID-19疫苗送给我（或上述我被授权提出此请求并提供代理同意的人）。我了解这种疫苗对我来说没有任何代价。我了解，管理疫苗的任何款项或福利都将被分配并转让给接种疫苗的提供者，包括我的健康计划，Medicare或其他对我的医疗保健负责的福利/款项。我授权发布所需的所有信息（包括但不限于医疗记录，索赔和逐项账单的副本），以验证付款以及其他公共卫生目的所需的付款，包括向适用的疫苗注册机构报告。我还授权有关我的疫苗接种的信息，将转发给纽约市无家可归者服务部。
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