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我在此同意H-E-B药房（“ H-E-B”）以管理我在下面要求的疫苗（S）（“服务”）。节日期：2020年12月，我的名字缩写，我证明：__________我是：（i）病人和至少18岁； （ii）未成年患者的父母或监护人；或（iii）患者的法定监护人；或（iv）根据另一州法律或法院命令同意儿童的授权的人；或__________根据（ii），（iii）或（iv）确定的人在上一句话中不可用，我有权同意对孩子进行免疫接种，因为我是（i）祖父母； （ii）成年兄弟姐妹； （iii）成年姑姑或叔叔； （iv）Stepparent; （v）另一个具有实际照顾，控制和拥有孩子的成年人，并已书面授权向父母，管理人员，监护人或其他人同意孩子，他们根据另一个州或法院命令的法律，可以同意孩子；此外，我证明我不知道明确拒绝或撤回同意的授权，也没有被告知不给孩子同意。
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