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¥ 1.0
您应该参考计划简介手册，了解您是否有资格从计划获得分配。下面列出了必须随本申请表附上的必要文件，以便向您付款。该计划最多可报销一年的福利，但经济援助除外，经济援助最多可报销两年，即事件发生或提供服务之日后。1. 补充失业、残疾或工伤补偿福利要符合资格，您必须正在领取失业、残疾或工伤补偿福利。申请人必须向计划提供失业、残疾或工伤补偿支票存根的复印件。您返回工作岗位时必须通知计划。2. 为了收到未报销的住院、医疗、手术、处方药或牙科费用，申请人必须首先向住院计划或牙科计划提交账单。提交拒绝或福利说明以及此申请的表格“A”或表格“B”部分。该计划还将允许报销 COBRA 保费、Medicare Part “B” 保费、支付给保险公司的长期护理保费以及某些非处方药，但须遵守国内税收法典的限制。自 2011 年 1 月 1 日起，大多数非处方药报销申请必须附上原始有效处方。o 为了获得 COBRA 保费的报销，申请人有义务提供离异配偶或受抚养子女的作废支票副本。上述任何一项的个人账单应累计到总费用。为了获得等于或超过 100.00 美元的报销，或者您可能在 Medicare Part “8” 保费支付时提交较少金额，申请人必须在 12 月初提交 SSA-1099 表格。每年。3. 养老金财务援助福利申请人必须提交原始拖欠抵押贷款付款优惠券、租金账单或经公证的房东表格以及当前失业证明。可能会要求提供其他信息。 4. 雇主提供假期和节假日福利 申请人必须提供雇主出具的信函，注明假期日期。除非书面请求免除此付款，否则假期福利将自动发放。 5. 大学学费和非大学私立学校学费报销 申请人必须附上学校信纸上的原始分项付款账单，包括学生姓名、学期/学年和已付金额。学费账单必须由学校的财务代表签署
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