机构名称：
¥ 1.0
请在每个问题上勾选是或否。是 否 4. 您是否随身携带 EpiPen 以紧急治疗过敏反应和/或对任何药物、食物、疫苗或乳胶过敏或有反应？ 5. 对于女性，您是否怀孕了或者有可能怀孕？ 6. 对于女性，您现在正在哺乳吗？ 7. 您是否免疫功能低下或正在服用影响免疫系统的药物？ 8. 您是否患有出血性疾病或正在服用血液稀释剂/血液稀释药物？ 9. 您是否是 18 至 49 岁的女性，正在接种 Janssen（强生）COVID-19 疫苗？ 10. 如果您未满 18 岁，您和/或您的监护人是否知道您只能接种辉瑞、Moderna 或 Novavax 疫苗？ 11. 您之前是否接种过任何 COVID-19 疫苗？如果是，您接种的是哪家制造商的疫苗？ ______________________ *12. 如果您满足以下一项或多项情况：
COVID-19 疫苗筛查和同意书
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