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*街道线 1： 街道线 2： 单元类型： 单元编号： *城市： *州： *邮编： 县： B 部分 - 保险公司联系信息（如适用） *保险公司名称： *保险联系人姓名： *电话号码： *电子邮件： 实际地址 *街道线 1： 街道线 2： 单元类型： 单元编号： *城市： *州： *邮编： 县： 邮寄地址（如果与实际地址不同） *街道线 1： 街道线 2： 单元类型： 单元编号： *城市： *州： *邮编： 县： C 部分 - 政策/计划详情 请提供有关您的计划的以下详情。如果您想了解有关全额保险计划和雇主管理计划之间的差异的更多信息，请参阅等效计划指南。计划类型： q 完全投保：（保单/表格 ID 号 __________________） 或 q 雇主管理 保单覆盖开始日期（月/日/年）： 保单覆盖结束日期（月/日/年）： D 部分 - 问卷计划详情 1. 您目前是否有部门批准的同等计划？ q 是 q 否
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