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* 限···时··优惠
状态注释 T1 = 首选 PDL 药物 AR = 年龄限制 T2 = 非首选 PDL 药物 PA = 事先授权 粗体 = 品牌药物 T3 = 增值药物 QL = 数量限制适用 小写斜体 = 仿制药 T4 = 州豁免 ST = 阶梯疗法适用
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