机构名称：
¥ 1.0
第三部分 ______________________________________ ______________________ 索赔人姓名（请用正楷书写） 索赔编号 由于以下列出的原因，我未提供所要求的信息。我理解，如果我是 Medicare 受益人，并且不提供所要求的信息，我可能违反了作为受益人的义务，即协助 Medicare 协调福利，以便正确及时地支付我的索赔。 拒绝提供所要求信息的原因： ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ____________________________________________ ________________ 填写此表的人签名 日期
提出索赔的程序
主要关键词
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