机构名称：
¥ 1.0
o Undergraduate Student o Graduate Student o Quarter o Semester Student ID Number: _________________________ Date: ________________ Last Name: __________________________________ First Name: _____________________________ UC Davis Email: ___________________________________ Date of Birth: __________________ Insurance Plan Informa.on: Name of Insurance Company: _______________________________ Insurance ID #: ___________________ Insurance Group Number: _______________________ Insurance Company Phone#: ___________________ Primary Subscriber Name: ____________________________ Primary Subscriber Date of Birth: ___________ If Medi-Cal, please list which county your coverage is acIve in: _____________________________ Insurance Plan Benefits : Please answer the following quesIons 1.您的健康保险计划是否可以不受限制地进入网络内医院或医生，在校园175英里内或在AQENDER SHICHIEN时提供完整的，非紧急的医疗和行为医疗保健？o是o否2。您的计划对个人的年度最高口袋最高$ 9,450，还是家庭的$ 18,900或以下？o是o否3。您的健康保险计划是否涵盖以下所有服务？（如果是的，请检查）o心理健康和药物滥用障碍的门槛护理，与任何其他医疗医生相同，包括心理健康，包括精神健康和酗酒/药物滥用疾病，o为所有最低限度的基本健康受益提供报道。有关当前最低效果的列表，请参见：hqps：//www.cms.gov/cciio/resources/data-resources/ehb 4。o是o否您的医疗保健是否基于您在医疗服务IME支付的费用的报销？（根据此类计划，您可以从自己的口袋里支付医疗，药房和行为健康服务，然后从另一方获得报销。）
UC Davis学生健康保险计划（UC船）豁免应用程序； 2024-25学生Informa.on ：（检查所有适用的）
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