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*您选择的任何其他医疗保健提供者/设施；但是，您有责任支付高于国歌蓝十字最高允许金额的任何费用。**对一家网络外医院提供的服务和用品进行了另外的25％罚款。有关详细信息，请参阅福利手册。***如果没有通用等效物，则100％的FDA批准的通用处方避孕药和名牌处方避孕药的处方覆盖范围。口服避孕药可用于长达180天的供应。
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