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*您选择的任何其他医疗保健提供者/机构；但是，您有责任支付超过 Anthem Blue Cross 最高允许金额的任何费用。**对于由网络外医院提供的服务和用品，将额外收取 25% 的罚款。有关详细信息，请参阅福利手册。***当没有通用等效药物时，FDA 批准的通用处方避孕药和品牌处方避孕药的处方费用将获得 100% 的覆盖。口服避孕药的覆盖范围最多为 180 天。
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