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姓名：______________________________________________________________________ 出生日期：_______________ 姓氏 名字 中间名 MM/DD/YYYY 邮寄地址：（邮件和执照应寄送的地址） ___________________________________________________ _______ __________________________________ 街道/邮政信箱 公寓号 城市 ________________________________ ________ _________________________________ _________________________________ 州 邮编 国家 家庭/手机电话 实际位置：（如果邮寄地址是邮政信箱，则必填 - 此地址将公布在卫生部的网站上） ___________________________________________________ _______ __________________________________ 街道（工作地点） 套房号 城市 ________________________________ ________ _________________________________ _________________________________ 州 邮编 国家 工作/手机电话 平等机会数据：作为您自愿遵守 41 CFR 第 60-3 部分 - 员工选拔程序统一指南 (1978) 的一部分，我们需要要求您提供以下信息； 43 FR 38295 和 38296（1978 年 8 月 25 日）。收集此信息仅用于统计和报告目的，不会以任何方式影响您的执照申请资格。性别：男性 种族：夏威夷原住民或太平洋岛民 西班牙裔或拉丁裔 白人 女性 美洲印第安人或阿拉斯加原住民 黑人或非裔美国人 亚裔 混血或混血
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