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航空业中的大多数任务都有强制性的书面程序,具体遵循《联邦法规》(CFR) 第 14 部分第 43.13(a) 节的规定。然而,未遵守程序 (FFP) 事件的发生率仍然是航空维修中的一个主要问题。本报告详细介绍了两阶段工作中第一阶段的结果。在第一阶段,我们使用了 100 多个文献资料来确定 FFP 事件的人为因素原因,开发了 FFP 事件分类系统 (TAPES),对航空安全报告系统中报告的 154 起 FFP 事件(1999 年至 2015 年)和 94 份国家运输安全委员会事故报告(2005 年至 2015 年)进行了分类,并确定了航空维修运营商面临的共同挑战。结果显示,最令人担忧的三个领域是程序文档的有效性和可用性、执行任务的难度以及组织的社会规则/规范。这项工作的第 2 阶段将把开发的分类系统应用于从航空维修人员的半结构化访谈中获取的 FFP 事件。第 2 阶段的结果将确定在航空维修环境中缓解 FFP 事件的最佳实践。

未遵循书面程序 - 图书馆藏书

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