机构名称：
¥ 1.0
代理人授权提出索赔目的：此表必须随保险公司或其他商业实体提出的索赔（标准表 95）附上。它用于验证签署标准表 95 第 13a 块的人是否为提出索赔的公司或企业的授权代理人。签署标准表 95 第 13a 块的人不得签署此表。（日期）1. 我证明我是（公司名称和地址）的（公司头衔/职位；即总裁等），并且我可以以此身份查阅 的账簿和记录。（公司名称）2. 我进一步证明（签署 SF 95 第 13a 块的人的姓名）是 的（签署 SF 95 第 13a 块的人的职位）。 （公司名称）并有权代表（公司名称）作为其正式授权代理人提出、调整和解决索赔。3.（如适用）的索赔由（公司名称）作为（代位）（转让）权利提出。（被保险人或受害人）签名 打印/印刷姓名和电话号码
代理人提出索赔的授权
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