机构名称：
¥ 1.0
___ 索赔表 A 部分：确保您已完整填写 TSGLI 索赔表 A 部分。 ___ 提供所有要求的信息。 ___ 在表格的两页上签名并注明日期。 ___ 索赔表 B 部分：此部分必须由医疗保健提供者填写并签字，医疗保健提供者可以提供有关伤害及其对日常生活活动 (ADL) 的影响的详细信息。 ___ 背景文件：提供与您的伤害相关的所有适用医疗文件。您的医疗保健提供者或顾问可能能够帮助您完成此工作。可能适用的文件包括：
TSGLI 索赔清单 - HRC
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