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健康风险评估使用不当导致成本上升
“医疗保险优势：健康风险评估的可疑使用继续导致计划支付增加数十亿美元”，监察长办公室 | 政府监督 | 美国卫生与公众服务部 OIG 为什么进行此项审查 医疗保险优势 (MA) 公司从 CMS 获得更高的风险调整后支付，用于病情更严重的参保者，这有助于 […]健康风险评估的可疑使用导致成本增加首先出现在 Angry Bear 上。
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监察长办公室 | 政府监督 | 美国卫生与公众服务部OIG 为何进行此审查
Medicare Advantage (MA) 公司从 CMS 获得更高的风险调整后支付，用于病情较重的参保人，这有助于确保计划获得足够的支付以支付更昂贵的护理，并且参保人可以继续使用 MA 计划。然而，纳税人每年根据 MA 参保人未经证实的诊断向 MA 公司支付数十亿美元的超额付款。未经证实的诊断会增加风险调整后的支付，并导致 MA 计划中的不当支付。
使用 2016 年 MA 就诊数据，之前的 OIG 工作确定了参保人诊断的两个来源。第一个是健康风险评估 (HRA)，第二个是图表审查，容易被 MA 公司滥用。此次评估更新了这项工作，并确定在 2022 年 MA 就诊数据中，对于仅在 HRA 上报告诊断而未在其他服务记录（即服务记录）上报告诊断的参保者，由此产生的风险调整付款的适当性和护理质量方面是否存在漏洞。此次评估还重新检查了 MA 公司在多大程度上利用图表审查作为 HRA 的一部分收集的信息来添加诊断以增加其风险调整付款（与 HRA 相关的图表审查）。
OIG 发现了什么
仅 20 家 MA 公司就获得了估计 75 亿美元付款的 80%。此外，这些 MA 公司从 HRA 或与 HRA 相关的图表审查中获得的付款份额大幅增加，这些付款针对某些健康状况，包括严重和慢性疾病，例如糖尿病和充血性心力衰竭。
OIG 的建议
除了执行先前的 OIG 建议之外，CMS 还应：
OEI-03-23-00380