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生效于2025年1月1日生效，事先授权列表
• Airway clearance devices • Bone growth stimulators • Braces / splints over $500 • Cardiac defibrillator (external only) • Continuous glucose monitoring devices • APAP, CPAP, BiPAP (rental and purchase) • Cystic fibrosis vests • DME supplies over $500 • Electric Tumor Treatment Fields (TTF) device • Home monitoring devices • Home Phototherapy (UVB) light devices for treatment牛皮癣•医院床和相关用品•胰岛素泵•维持营养疗法的寿命•机械拉伸设备•患者升降设备•假肢，包括上肢，下肢，下肢，眼睛，脸部等，电子语音辅助工具•脊柱牵引设备•跨越$ 500•$ 500•$ 500•$ 500•$ 500•售价500•售价•售价500次，范围/售货
opzelura®（ruxolitinib） - 事先授权/通知
opzelura（ruxolitinib）是一种janus激酶（JAK）抑制剂，用于用于局部短期和非连续的慢性治疗，可在12岁的非免疫暴力患者中轻度至中度性质皮炎，且老年人对其疾病没有充分控制的患者，而这些患者没有对这些疾病进行充分控制或不适合这些疾病，而不是局部处置处方治疗。opzelura还可以在成年和小儿患者12岁及以上的成人和小儿患者中对非段性白癜风进行局部治疗。不建议使用Opzelura与治疗生物制剂，其他JAK抑制剂或有效的免疫抑制剂（如硫唑嘌呤或环孢菌素）结合使用。2。覆盖标准A：
Omvoh 皮下注射事先授权政策
对于 UC，通过静脉 (IV) 输注给予三剂诱导方案（第 0、4 和 8 周各 300 毫克）。1 在使用 IV 产品进行诱导治疗后，建议的维持剂量为 Omvoh 200 毫克 SC，在第 12 周（最后一次诱导剂量后 4 周）给药，之后每 4 周给药一次。指南 当前指南未涉及 Omvoh 在 UC 中的使用。美国胃肠病学协会 (2020) 和美国胃肠病学会 (2019) 有关于中度至重度 UC 管理的临床实践指南，并就使用生物制剂诱导和维持成人缓解提出了建议。 2,3 一般情况下，中度至重度患者诱导治疗推荐使用TNF抑制剂、Entyvio®（维多珠单抗静脉输注/皮下注射）、Stelara®（乌司他单抗静脉输注/皮下注射）或Xeljanz®/Xeljanz®XR（托法替尼片，托法替尼缓释片）（强烈推荐，中等质量证据）。指南还建议，任何对诱导治疗有效的药物都应继续用于维持治疗。
炎症性疾病 - Zymfentra 事先授权政策
• 克罗恩病，作为已接受过三次诱导剂量英夫利昔单抗静脉注射产品的成人中度至重度活动性疾病的维持治疗。 • 溃疡性结肠炎，作为已接受过三次诱导剂量英夫利昔单抗静脉注射产品的成人中度至重度活动性疾病的维持治疗。治疗从在第 0、2 和 6 周作为诱导方案给予的英夫利昔单抗静脉 (IV) 产品开始。1 对于在第 10 周或任何预定的英夫利昔单抗 IV 输注时出现临床反应或缓解的患者，可以改用 Zymfentra 进行治疗。Zymfentra 的推荐剂量为每 2 周皮下注射一次 120 毫克。在评估 Zymfentra 的关键研究中，所有患者之前均曾尝试过皮质类固醇和/或克罗恩病和溃疡性结肠炎的常规药物。指南炎症治疗指南建议使用英夫利昔单抗。
类似胰高血糖素的肽-1激动剂事先授权政策
不是治疗的建议，绝不应用作治疗指南。在某些市场中，可以使用委托供应商指南来支持医疗必要性和其他覆盖范围的确定。c Inda n n o n ot formulary c超老化：o verview在该政策中所解决的胰素性肽-1（GLP-1）受体激动剂和GLP-1/依赖性胰岛素胰岛素多肽-1（GIP）激动剂在该政策中所解决的胰岛素疗法均表明是饮食和锻炼的辅助性，以改善与gocemection inty-type inty类型2的助攻。1-8 liraglutide，Trulicity和Bydureon bcise还针对≥10岁的患者的2型糖尿病还指出。3,7,8 Liraglutide，Ozempic和Trulicity还标记了与2型糖尿病成人心血管（CV）降低心血管风险有关的适应症。5,7,8
簇生健康护理事先授权，通知和...
•表1包括DME，假体项目，程序和服务，需要通过预先认证运营部事先授权。•表2包括需要通过行为卫生部门事先授权的程序代码。•表3包括仅通过预认证运营部门事先授权的仅医疗补助程序，服务，项目，项目和相关程序代码。•表4包括医疗政策部门管理的药物和治疗法规，要求药房利用管理部门事先授权。•表5包括供应商托管程序和服务，这些程序和服务需要通过供应商计划事先授权。表1以下DME，假体项目以及程序，服务和项目的程序代码需要先前认证运营部门的事先授权。事先授权请求可以通过传真提交给857-304-6304。
2025 Blue Medicare CPT代码需要事先授权
代码描述日期的日期日期为11920年，tatooing，无溶性不溶的不透明色素以纠正颜色缺陷5/31/2019的皮肤，包括Micropigmentaɵon。 6.0平方cm或更少的11921 tatooing，皮内引入不溶性不透明色素，以纠正5/31/2019皮肤的色彩缺陷，包括微色素； 6.1至20.0平方cm 11922 tatooing，无溶性不溶性不透明色素的tatooding，以纠正5/31/2019皮肤的颜色缺陷，包括微色素；每个添加20.0 sq cm或部分列表（以代码为代码，分别列表）01999 01999未列出麻醉程序（S）5/31/2019 15730 Midface -flap（IE，ZygomaMose，Zygomaɵcofacial -flp ap ap aff ap aff appaf）in PreserveREvSEREVAING a PRESERVAIL of PRESERVEREVAINE in PRESEVER of PRESERVEREREVEAL of PRESERVAL of PRESERVEREREVER of PRESERVEREVAILE（s）153 33 33 16/s）5/31/s）5/31/s）心脏或筋膜皮ap;头颈部和命名为血管的头颈5/31/2019椎弓根（即，拳击剂，Genioglossus，颞叶，咬肌，s骨，胸骨骨质骨，肩cap骨）15775 punchgraō用于植发植物； 1至15 PunchGraōs5/31/2019 15776 PunchGraō用于毛发移植；超过15个拳打格拉斯5/31/2019 15780皮肤表面；总脸（例如用于痤疮疤痕，细皱纹，rhyɵds）5/31/2019 15781皮肤表面；节段，面部5/31/2019 15782皮肤表面；区域性，除了面对5/31/2019 15783皮肤外观；超级，任何地点（例如，去除塔图）5/31/2019 15786磨损；单个病变（例如，角膜病，疤痕）5/31/2019 15787磨损；每个添加4个病变或更少的病变（2019年5月31日为5/31的代码中分别列表）15788 Chemical Peel，面部；表皮5/31/2019 15789化学果皮，面部；皮肤5/31/2019 15792化学果皮，非种族；表皮5/31/2019 15793化学果皮，非种族； Dermal 5/31/2019 15819宫颈成形术5/31/2019 12/31/2024 15820 BLEPHAROPELSTUST，下眼睑； 5/31/2019 15821骨整形术，下眼睑；带有大量椎间盘突出的脂肪垫5/31/2019 15822尿路成形术，上眼睑； 2019年5月31日15823骨整形术，上眼睑；皮肤过度重降低盖5/31/2019 15824rhyɵdctomy;额头5/31/2019
Ibrance®（Palbociclib）事先授权表 - Oklahoma.gov
附加信息：处方医生签名：日期：我保证所示治疗是医学上必要的，并且据我所知所有信息均真实准确。请不要发送病历说明。如有必要，将要求提供具体信息。未能完整填写此表格将导致处理延迟。
Cimzia CCRD 事先授权表
1 个月或更少 2 个月或更少 3 个月或更少 4 个月或更少 5 个月或更少 6 个月或更长 强直性脊柱炎的诊断： 如果患者是新开始服药或接受 Cimzia 治疗的时间少于 6 个月：该药物是否由风湿病专家开具或经其咨询？ 是 否 如果患者接受 6 个月或更长时间的 Cimzia 治疗：当通过至少一项客观指标进行评估时，患者是否从基线开始（在开始服用所要求的药物之前）经历了有益的临床反应？客观测量的例子包括强直性脊柱炎疾病活动性评分 (ASDAS)、强直性脊柱炎生活质量量表 (ASQoL)、巴斯强直性脊柱炎疾病活动性指数 (BASDAI)、巴斯强直性脊柱炎功能指数 (BASFI)、巴斯强直性脊柱炎总体评分 (BAS-G)、巴斯强直性脊柱炎计量指数 (BASMI)、Dougados 功能指数 (DFI)、脊柱关节病健康评估问卷 (HAQ-S) 和/或血清标志物（例如 C 反应蛋白、红细胞沉降率）。是 否