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109 LenMeldy的事先授权请求表（...
基因疗法用于LenMeldy（Atidarsagene Autotemcel）的预授权申请表（Atidarsagene autotemcel）＃109医疗政策＃106基因治疗基因疗法用于临床文档的临床文档，以支持LenMeldy（Atidarsagene AtidarSagene Matile）的临床文档。▪如果患者不符合以下所有标准，请提交一份医疗必需书信，并要求临床例外（个人考虑），以解释为什么例外是合理的。请求事先使用授权管理器提供商的事先授权，需要使用授权管理器来提交服务初始授权请求。授权经理，24/7可用，是审查授权要求，请求授权，提交临床文件，检查现有案例状态并查看/打印决策信的最快方法。对于商业成员，这些请求必须符合医疗政策指南。确保请求准确，快速处理请求：•输入设施的NPI或提供者ID以进行服务的位置。•输入适当的外科医生的NPI或提供者ID作为服务提供商，而不是计费组。授权管理器资源•请参阅我们的授权管理器页面以获取提示，指南和视频演示。使用授权管理器（对于网络提供商：请求仍应传真至888-973-0726。
事先授权条件
rukobia（fostemsavir）trogarzo（ibalizumab）在涵盖这种药物之前，患者必须满足以下所有要求：•患者患有经验丰富的经验丰富的多药耐药性HIV-1感染的成年人患有HIV-1感染； ••已经证实HIV感染，目前抗逆转录病毒（ARV）方案（基线HIV-1 RNA至少400份/mL）的失败，没有可行的ARV组合治疗（定义为对两个或更多耐药性）的可行ARV组合治疗（从四个或更多的耐药性定义为来自四个或多个主要的抗逆转录病毒抗逆转录酶逆转录酶依赖型，核酶抑制剂，不抑制了核酶，依赖型，核酶依赖型，依赖蛋白酶，依赖蛋白酶，依赖蛋白酶，依赖型蛋白酶抑制，和整合酶链转移抑制剂）]； •请求的剂应与其他抗逆转录病毒药物（优化的背景抗逆转录病毒方案）结合使用，并记录了至少一种由耐药性测试确定的至少一种抗逆转录病毒剂（除请求的剂）的完全病毒敏感性/敏感性。•非偏爱的药品：对首选产品的试验和失败或不耐受/禁忌症。为了延续覆盖范围，患者必须满足以下要求：•患者对治疗的临床病毒反应具有显着的病毒反应； •患者继续采用优化的背景抗逆转录病毒方案。批准持续时间：6个月（初始）； 12个月（延续）
JHHP提供商教育（所有计划）Vosevi，Sovaldi的事先授权请求表2025 Worktite Wellness菜单无症状的先天性巨细胞病毒感染...
疱疹病毒family1。在怀孕期间可能发生母体CMV感染为1）原发性CMV感染； 2）通过获取新的病毒CMV菌株一种非主要感染；或3）现有感染的重新激活。在子宫胎儿感染中，CMV被称为先天性CMV（CCMV），通过移植CMV传播到胎儿1。估计，美国先天性CMV（CCMV）的患病率约为0.7％2。早产儿妊娠不到32周，出生体重少于1500克的患者患CCMV疾病的风险高于未来婴儿，这可能是由于缺乏被动转移的母体抗体抗CMV的抗体。CMV传播也可以通过在分娩过程中暴露于感染的生殖道或出生后摄入CMV阳性的人牛奶来进行产前发生。II。 临床表现II。临床表现
2024 年事先授权 (PA) 标准
其他标准 RA 初步 — 如果患者符合以下条件之一（A 或 B），则批准：A）患者过去曾尝试过以下两种药物：Enbrel、首选的阿达木单抗产品、Orencia、Rinvoq 或 Xeljanz/XR（注意：如果患者不满足此要求，之前使用以下药物的试验将计入满足尝试两次的要求：Cimzia、英夫利昔单抗、戈利木单抗 SC/IV 或非首选的阿达木单抗产品也算数。多种阿达木单抗产品的试验算作一种产品）。或 B) 患者患有心力衰竭或之前接受过治疗的淋巴增生性疾病。PJIA，初步 — 如果患者符合以下条件之一（A 或 B），则批准：A) 患者过去曾尝试过以下两种药物：Enbrel、Orencia、Rinvoq、Xeljanz 或首选的阿达木单抗产品。 （注意：如果患者不满足此要求，之前使用药物英夫利昔单抗或非首选阿达木单抗产品的试验将计入满足两次尝试要求。多种阿达木单抗产品的试验计为一次
ojjaara™（Momelotinib） - 事先授权/通知
覆盖范围信息：将要求成员满足以下标准以进行覆盖。对于19岁以下的成员，处方将自动处理而无需覆盖审查。某些州要求在某些诊断或在某些情况下使用药物的非标签使用福利覆盖范围。一些州还要求使用其他汇编参考。在适用此类授权的情况下，它们在福利文件或通知标准中取代语言。2。覆盖标准A：
Dupixent® (dupilumab) - 事先授权/医疗必要性 - UnitedHealthcare 商业计划
Dupixent ® (dupilumab) 是一种白细胞介素 4 受体 α 拮抗剂，用于治疗 6 个月及以上的中度至重度特应性皮炎患者，这些患者的病情无法通过局部处方疗法得到充分控制，或不适合使用局部处方疗法。Dupixent 可与局部皮质类固醇一起使用，也可单独使用。 Dupixent 还可作为嗜酸性表型或口服皮质类固醇依赖性哮喘的 6 岁及以上中度至重度哮喘患者的附加维持治疗、作为控制不佳的慢性鼻窦炎和鼻息肉 (CRSwNP) 成人和 12 岁及以上儿童患者的附加维持治疗、用于治疗患有嗜酸性食管炎 (EoE) 的 1 岁及以上成人和儿童患者（体重至少 15 公斤）、用于治疗结节性痒疹 (PN) 成人患者，以及作为控制不佳的慢性阻塞性肺病 (COPD) 和嗜酸性表型成人患者的附加维持治疗。使用限制：
Cimzia® (certolizumab) - 事先授权/医疗必要性 - UnitedHealthcare 商业计划
Cimzia（certolizumab）是一种肿瘤坏死因子 (TNF) 阻滞剂，适用于减轻克罗恩病 (CD) 的症状和体征，并维持对常规疗法反应不足的中度至重度活动性疾病成人患者的临床反应。Cimzia 还适用于治疗中度至重度活动性类风湿性关节炎 (RA) 成人患者、治疗活动性银屑病关节炎 (PsA) 成人患者、治疗活动性强直性脊柱炎 (SpA) 成人患者、治疗适合全身治疗或光疗的中度至重度斑块状银屑病 (PS) 成人患者、治疗有炎症客观迹象的活动性非放射性中轴脊柱关节炎 (nr-axSpA) 成人患者，以及治疗 2 岁及以上患者的活动性多关节型幼年特发性关节炎 (pJIA)。 2. 承保标准 a : A. 克罗恩病 (CD)
Iclusig®（ponatinib）——事先授权/通知
Iclusig (ponatinib) 是一种激酶抑制剂，适用于治疗新诊断的费城染色体阳性急性淋巴细胞白血病 (Ph+ ALL) 患者，与化疗联合使用，作为单药治疗其他激酶抑制剂无法治疗的 Ph+ ALL 患者或 T315I 阳性 Ph+ ALL 患者。Iclusig 还适用于对至少两种先前激酶抑制剂耐药或不耐受的慢性期 (CP) 慢性粒细胞白血病 (CML)、其他激酶抑制剂无法治疗的加速期 (AP) 或急变期 (BP) CML 患者以及 T315I 阳性 CML（慢性期、加速期或急变期）。美国国家综合癌症网络 (NCCN) 还推荐使用 Iclusig 治疗嗜酸性粒细胞增多症和 FGFR1 或 ABL1 重排的骨髓、淋巴或混合谱系肿瘤以及胃肠道间质瘤。承保信息：会员需要满足以下承保标准。对于 19 岁以下的会员，处方将自动处理，无需承保审查。一些州规定，对于某些诊断或某些情况下的药品标签外使用，必须享受福利承保。一些州还规定使用其他 Compendium 参考资料。如果适用此类规定，则它们将取代福利文件或通知标准中的语言。2. 承保标准 a：
tremfya®（Guselkumab） - 事先授权/医疗必要性 - UnitedHealthCare商业计划
1。tremfya [包装插入]。霍姆，宾夕法尼亚州：Janssen Biotech Inc.； 2024年9月。 2。 Menter A，Gottlieb A，Feldman SR等。 牛皮癣和银屑病管理治疗的护理指南：第1节。 牛皮癣的概述和用生物制剂治疗牛皮癣的护理指南。 J Am Acad Dermatol 2008; 58（5）：826-50。 3。 Gottlieb A，Korman NJ，Gordon KB等。 牛皮癣和银屑病治疗的护理指南。 牛皮癣关节炎：护理的概述和治疗指南，重点是生物制剂。 J Am Acad Dermatol 2008; 58（5）：851-64。 4。 Menter A，Korman NJ，Elmets CA等。 牛皮癣和银屑病治疗的护理指南。 第3节。 使用局部疗法治疗和治疗牛皮癣的护理指南。 J Am Acad Dermatol 2009; 60（4）：643-59。 5。 Menter A，Korman NJ，Elmets CA等。 牛皮癣和银屑病治疗的护理指南。 通过光疗和光化学疗法治疗牛皮癣的护理指南。 J Am Acad Dermatol 2010; 62（1）：114-35。 6。 Menter A，Korman NJ，Elmets CA等。 牛皮癣和银屑病治疗的护理指南。 对传统系统性药物管理和治疗牛皮癣的护理指南。 J Am Acad Dermatol 2009; 61（3）：451-85。 7。 8。 J Am Acad Dermatol。霍姆，宾夕法尼亚州：Janssen Biotech Inc.； 2024年9月。2。Menter A，Gottlieb A，Feldman SR等。牛皮癣和银屑病管理治疗的护理指南：第1节。牛皮癣的概述和用生物制剂治疗牛皮癣的护理指南。J Am Acad Dermatol 2008; 58（5）：826-50。3。Gottlieb A，Korman NJ，Gordon KB等。牛皮癣和银屑病治疗的护理指南。牛皮癣关节炎：护理的概述和治疗指南，重点是生物制剂。J Am Acad Dermatol 2008; 58（5）：851-64。4。Menter A，Korman NJ，Elmets CA等。牛皮癣和银屑病治疗的护理指南。第3节。使用局部疗法治疗和治疗牛皮癣的护理指南。J Am Acad Dermatol 2009; 60（4）：643-59。5。Menter A，Korman NJ，Elmets CA等。牛皮癣和银屑病治疗的护理指南。通过光疗和光化学疗法治疗牛皮癣的护理指南。J Am Acad Dermatol 2010; 62（1）：114-35。6。Menter A，Korman NJ，Elmets CA等。牛皮癣和银屑病治疗的护理指南。对传统系统性药物管理和治疗牛皮癣的护理指南。J Am Acad Dermatol 2009; 61（3）：451-85。7。8。J Am Acad Dermatol。nast A等；关于牛皮癣的系统治疗的欧洲S3-螺旋藻 - 2015年更新 - 简短版本 - 与EADV和IPC合作，J eur Acad Derm Venereol 2015; 29：2277-94。Menter A，Korman NJ，Elmets CA，Feldman SR，Gelfand JM，Gordon KB，牛皮癣和银屑病管理的护理指南：第6节。牛皮癣和银屑病治疗的护理指南：基于病例的演示和基于证据的结论。2011年7月; 65（1）：137-74。