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荣誉论文版权许可 此表格必须由学生签署并作为论文的装订部分提交。在提交本论文以部分满足阿拉巴马大学亨茨维尔分校荣誉文凭或证书的要求时，我同意本大学图书馆应免费提供本论文供查阅。我还同意，我的导师或（在他/她不在的情况下）系主任、项目主任或荣誉学院院长可授予出于学术目的大量复印的许可。双方还理解，在对本论文中的任何材料进行任何学术使用时，应给予我和阿拉巴马大学亨茨维尔分校应有的认可。Isabeta Rountree_______________ 学生姓名（印刷体）
甲型肝炎疫苗同意/拒绝接种
我已阅读 CDC 疫苗信息声明：甲型肝炎疫苗接种：您需要了解的内容。我理解由于我在职业上接触无家可归者和/或吸毒者，和/或与无家可归者和/或吸毒者附近或为他们服务的环境有密切接触，我可能有感染甲型肝炎病毒 (HAV) 的风险。我有机会免费接种甲型肝炎疫苗。但是，我目前拒绝接种甲型肝炎疫苗。我理解拒绝接种此疫苗会继续面临感染甲型肝炎这种严重疾病的风险。如果将来我继续在职业上接触粪便污染，并且我想接种甲型肝炎疫苗，我可以免费接种一系列疫苗。印刷体姓名：员工签名：日期：
产前免疫接种拒绝表推荐说明
• 感染疫苗本应预防的疾病，这可能会影响我和我未出生的宝宝。 • 我的新生儿因疫苗本应预防的疾病而病得很重。（在生命早期，婴儿依靠这些疫苗提供的抗体来保护自己。）我的产前护理人员和美国妇产科学院强烈推荐今天讨论的疫苗。我有机会与我的产前护理人员讨论这些推荐的疫苗，他们回答了我的问题。我知道不接种推荐的疫苗可能会危害我和新生儿的健康，我已决定拒绝接种疫苗。我明白，我可以继续与我的产前护理人员讨论这个问题，并在怀孕期间改变对这些疫苗的想法，只要我还有资格接种。患者姓名（印刷体）：______________________________________
小型场地规划审查申请
是否需要缅因州环境保护部 (MDEP) 许可证？如果需要，请列出许可证。是否需要陆军工程兵团的批准/许可？如果需要，请列出许可证。是否需要任何州或联邦批准？如果需要，请列出批准。是否需要任何州或联邦执照/许可证？如果需要，请列出执照/许可证。是否需要分区委员会的批准？如果是，请描述：列出所需的所有其他市政许可证和执照：签署人特此向法尔茅斯镇申请批准拟议项目，并声明上述内容据其所知真实准确，并授权镇工作人员进入该物业审查此申请。申请人或申请人代理人日期_________________________________ 印刷体姓名
宗教豁免 COVID-19 疫苗接种要求
基于非宗教原因（包括个人偏好、政治或社会理念或对疫苗的非宗教担忧）而反对接种 COVID-19 疫苗不符合宗教豁免条件。在评估申请是否基于真诚的宗教信仰时，将考虑几个因素，包括与所宣称的信仰不一致的先前行为。没有任何单一因素是决定性的。如果 SSM 提出要求，您必须配合互动式适应流程并提供合理评估您的申请所需的所有信息。您可以根据需要附加其他页面。要申请豁免，请填写此表格并将其通过电子邮件发送至 CovidReligiousWaiver@ssmhealth.com。您将收到电子邮件决定或请求提供更多信息（如果需要）。由于这会影响您的开始日期，请确保在您接受录取通知后的 24-48 小时内提交此表格。姓名（印刷体）：______________________________________________
概念计划申请及清单
我，________________________________（联系人姓名；打字或印刷体），特此证明所附的完整申请包含根据统一开发代码如下所述的信息。 我理解提交不完整或不准确的信息可能会导致对此申请的处理和行动延迟。 联系人签名 日期 注意：以下内容适用于所有概念计划批准申请。强烈建议申请人在实际提交申请之前与工作人员密切合作。 请仅提交提供此清单所需信息所必需的图纸。请勿提交施工图或其他非必要图纸，否则可能会延迟审核过程。 所有概念计划申请的一般要求 1. 完整准确地填写计划申请表，包括所有必需的联系信息、签名等。 2. 所有文件必须是电子版。PDF 文件显示为 24 x 36 页，包括所有现有条件、拟议条件和
贝尔蒙特大学健康服务免疫接种证书说明：必须填写、上传、提交免疫接种信息，
1. 您是否曾接受过结核病检测，或被诊断出患有结核病？如果是，您必须附上/上传胸部 X 光检查结果或治疗证明。2. 您是否曾与结核病患者密切接触？3. 您是否出生在非洲、东欧、亚洲、中东或南美洲/中美洲？4. 您是否曾长期或频繁前往上述地区？5. 您是否曾在监狱、疗养院、无家可归者收容所或医院担任过员工或志愿者？如果您对上述问题 2.-5. 中的一个或多个回答“是”，请提供过去 12 个月内进行的结核病皮试和结果的证明文件。结核病皮试：放置日期____________ 手臂 RT/LT（圆圈） 读取日期：___________ 结果：____mm 医疗保健提供者认证：必须由提供者或指定人签名并加盖印章 提供者姓名（印刷体）：_________________________ 地址：________________________ 提供者签名：___________________________ 提供者印章：电话：__________________________
课程计划* | ceat ocs
1 ST 2 ND 夏季（请勾选） A. 主修/专业（注明课程编号和名称） 1. 2. 3. 4. 5. 总计 B. 选修课（注明课程编号和名称） 1. 2. 3. 总计 C. 同源课（注明课程编号和名称） 1. 2. 3. 总计 D.（）论文（）实习（）OJT（IE 198/3.0 单位）+SP（IE 190/3.0 单位）— 仅适用于 BSIE 学生 只选一项 论文/实习学分分配：（）3-3 *由学生与顾问协商后完成。 *所附课程时间表 _________________________ 推荐批准： 学生签名 __________________________________ _______ 顾问 日期 _____________________________ _______ 印刷体姓名/签名 学院主任/系/分部主席 日期 印刷姓名/签名 经院长批准：ANGELO C. ANI _________ 学院秘书 日期
JYNNEOS（牛痘疫苗）拒绝接种表
__________________________________ _____________________ _________________________ 员工姓名（印刷体） 员工 UR ID 号 实验室名称/PI/主管 用墨水填写此表（不用铅笔，不用电子签名）。除非 UHS 要求提供原件作为您的医疗记录，否则请将原件保存在您部门的文件中，并将副本发送或传真至 UHS（见页脚）。背景 CDC 免疫实践咨询委员会 (ACIP) 于 2022 年发布了 JYNNEOS 天花和猴痘疫苗（活、非复制型痘苗疫苗）指南（ https://www.cdc.gov/acip-recs/hcp/vaccine-specific/smallpox-mpox.html ），建议直接处理 1) 培养物或 2) 受以下物质污染或感染的动物的人员每 10 年接种一次加强剂量：- 具有复制能力的痘苗病毒，或 - 源自具有复制能力的痘苗株的重组病毒（即能够引起临床感染并在人类中产生传染性病毒的病毒）。
高风险疫苗订购表
通过提交此订单，我代表诊所确认，上述位置储存公费疫苗的冰箱温度保持在 +2.0°C 至 +8.0°C 之间；符合 MOHLTC 疫苗储存和处理协议和指南；每天至少两次记录最高、最低和当前温度。此外，我确认上述位置储存的疫苗供应量不超过一个月；首先使用带红点和短期疫苗；从未接种过期疫苗并将其作为浪费品退回；在下订单前已完成疫苗库存审查和过期疫苗检查；并且已采取一切应尽的措施防止公费疫苗的浪费。我理解我需要维护准确的温度日志，这些日志必须在现场保存至少两年，并应约克区公共卫生部门要求提供。领取疫苗后，我将获得安全运输公费疫苗所需的必要材料，包括经过适当处理的硬边保温容器、数字温度监测设备和适当的包装材料。*印刷体姓名*签名*日期（月/日/年）