牙科费用计划是 Aetna 和 Horizon 共同管理的首选医疗机构 (PPO) 计划。该计划允许您选择任何有执照的牙医为您提供牙科护理;但是,如果您使用网络内的医疗机构,您将支付更少的费用。某些服务需要满足免赔额,并且某些服务仅在有限金额内符合条件。年度计划免赔额为网络内每人 50 美元/每个家庭 100 美元,网络外每人 75 美元/每个家庭 150 美元。免赔额不适用于诊断、预防和正畸服务。在您满足年度免赔额后,您将获得计划承保服务的合理和习惯费用或 PPO 合同津贴的一定百分比的报销。
仅退休人员 990.86 718.74 272.12 1,056.92 745.98 310.94 1,068.64 658.60 410.04 退休人员 + 配偶/DP 1,973.51 1,317.51 656.00 2,105.62 1,371.98 733.64 2,129.06 1,197.22 931.84 退休人员 + 子女 1,359.35 943.29 416.06 1,450.18 980.74 469.44 1,466.30 860.58 605.72 退休人员 + 家属 2,341.99 1,542.05 799.94 2,498.90 1,606.74 892.16 2,526.72 1,399.20 1,127.52 幸存/无补贴 990.86 - 990.86 1,056.92 - 1,056.92 1,068.64 - 1,068.64 幸存/无补贴 1,359.36 - 1,359.36 1,450.18 - 1,450.18 1,466.30 - 1,466.30